Биохимические "печеночные" тесты: роль в диагностике заболеваний печени

Исследование биохимических печеночных тестов необходимо для диагностики, мониторинга течения и оценки прогноза заболеваний печени. Известно достаточно большое число факторов, влияющих на точность результатов биохимических тестов. Однако, если допустить, что все эти факторы устранены и перед вами истинные значения лабораторных показателей, то в этом случае возникает вопрос о правильной интерпретации полученных результатов.

Современная панель биохимических тестов включает в себя большое число ферментов, которые, однако, не всегда обладают достаточной специфичностью и чувствительностью. Вследствие этого, только комплексная оценка результатов лабораторных тестов и клинической картины заболевания позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

АЛТ, или глутамил-пируват трансфераза (ГПТ), встречается почти во всех клетках организма, но преимущественно в печени и почках. Болезни печени являются наиболее частой, но не единственной причиной повышения активности АЛТ (табл.1). При наличии повреждения печени уровень АЛТ в пределах нормальных значений может наблюдаться при хроническом гепатите С и жировой печени, особенно у больных с минимальной воспалительной активностью. Кроме того, нормальный уровень АЛТ нередко выявляется у больных гемохроматозом, при терминальной стадии печеночной недостаточности и алкогольной болезни печени на фоне выраженного дефицита пиродоксальфосфата (витамина В6) - кофактора АЛТ.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

АСТ, или глутамил оксалоацетат трансфераза (ГОТ), имеет меньшую диагностическую чувствительность (71%), чем АЛТ (83%). Хотя традиционно повышение активности данного фермента в крови связывают с патологией печени, следует помнить, что изолированное повышение АСТ, как правило, обусловлено внепеченочными причинами (табл.1). Изолированное повышение АСТ при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, вследствие дефицита витамина В6, или при декомпенсированном циррозе печени.

Таблица 1. Непеченочные причины повышения активности АЛТ и АСТ

Главной целью определения АСТ в сыворотке крови при заболеваниях печени является дополнение данных, полученных на основании исследования АЛТ и их совместная оценка.

Обнаружение повышенного уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови является достаточно чувствительным тестом для установления болезней печени. При этом специфичность данного теста зависит от уровня гиперферментемии. Повышение уровня аминотрансфераз менее 10 норм может встречаться при целом ряде заболеваний (табл.1), а более 10 норм - почти исключительно при поражении печени: остром (вирусный, токсический, ишемический) и хроническом (вирусный, аутоиммунный) гепатите (табл.2).

Таблица 2. Наиболее частые причины значительного повышения активности аминотрансфераз

Иногда болезнь Вильсона-Коновалова и аутоиммунный гепатит могут манифестировать по типу острого гепатита с повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке крови (табл.3), значительно реже - лимфома печени, синдром Быдды-Киари, веноокклюзионная болезнь и поражение печени некоторыми вирусами (герпесвирусы).

В большинстве случаев активность АЛТ выше АСТ, за исключением алкогольной болезни печени и цирроза печени.

Соотношение АСТ/АЛТ?2 в сочетании с с повышенным уровнем ГГТ с большой вероятностью указывает на алкогольную этиологию поражения печени. Вместе с тем, повышение АЛТ более 500 Ед/л, даже несмотря на соотношение АСТ к АЛТ более двух, указывает на неалкогольную природу патологии печени.

При хроническом вирусном гепатите, как правило, соотношение АСТ/АЛТ?1. В то же время обратное соотношение может указывать на развитие цирроза печени.

Таблица 3. Редкие причины значительного повышения аминотрансфераз в сыворотке крови

Щелочная фосфатаза (ЩФ)

ЩФ- группа гетерогенных изоэнзимов, участвующих в транспорте различных субстратов через клеточную мембранную Содержится (в убывающем порядке) в плаценте, слизистой оболочке подвздошной кишки, почках, костях и печени.

Печеночная ЩФ обнаруживается в гепатоцитах и эпителии желчных протоков как в цитоплазме, так и на поверхности клеток. Считается, что холестаз стимулирует синтез ЩФ гепатоцитами. При обструкции желчных протоков на любом уровне повышение ЩФ всегда предшествует началу желтухи. Повышение активности ЩФ без сопутствующего повышения уровня билирубина требует исключения первичного или метастатического рака печени, лимфомы или инфильтративных заболеваний, таких как саркоидоз и амилоидоз. В некоторых случаях повышение ЩФ может быть единственным проявлением поражения печени. Другие факторы, влияющие на уровень данного фермента в сыворотке, приведены в таблице 4. Совместное повышение ЩФ и ГГТ свидетельствует о печеночном происхождении ЩФ. Тем не менее, это не исключает наличие сопутствующей патологии костной ткани.

Таблица 4. Непеченочные причины, влияющие на активность ЩФ в сыворотке крови

Лекарственный гепатит чаще всего протекает по типу холестатического варианта (преимущественное повышение ЩФ). Следует помнить, что такие часто применяемые лекарственные препараты как ангитипертензивные средства (ингибиторв АПФ) или гормоны (эстрогены) могут вызывать холестаз.

Повышение активности ЩФ у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (чаще язвенным колитом) может указывать на развитие первичного склерозирующего холангита.

Уровень сывороточной ЩФ может повышаться при различных злокачественных опухолях без вовлечения печени или костной ткани.

Снижение активности ЩФ в сыворотке также не должно оставаться без внимания специалистов и может иметь месть при гипотиреозе, кахексии, гемолизе, пернициозной анемии, фульминантном гепатите вследствие болезни Вильсона-Коновалова, дефиците цинка и магния.

Особо хотелось бы отметить, что у детей до 15-летнего возраста повышенный уровень ЩФ обусловлен активностью его костной изоформы и является вариантом нормы. Достижение уровня ЩФ, наблюдаемого у взрослых, происходит в возрасте 14-16 лет у девочек и 18-20 лет у мальчиков.

Гамма-глутамил трансфераза (ГГТ)

ГГТ является мембраносвязанным ферментом и в убывающей последовательности представлена в проксимальных канальцах нефрона, печени, поджелудочной железе (протоковые и ацинарные клетки), кишечнике. Активность ГГТ в сыворотке крови в первую очередь обусловлена печеночным изоферментом. ГГТ немного более чувствительна, чем ЩФ, в диагностике холестаза при обструкции билиарных путей. ГГТ повышается у 80-95% больных острым гепатитом. В то же время повышение активности ГГТ не всегда обусловлено поражением печени (табл. 5).

Таблица 5. Непеченочные причины изменения активности ГГТ в сыворотке крови

Кроме того, повышение уровня ГГТ может наблюдаться при сахарном диабете, гипертиреозе, ревматоидном артрите, хронических обструктивных болезнях легких и после инфаркта миокарда, что снижает специфичность данного теста в диагностике болезней печени.

Определение уровня ГГТ для клиницистов важно по двум причинам. Во-первых, одновременное повышение ЩФ и ГГТ свидетельствует о печеночном происхождении ЩФ. А, во-вторых, повышение ГГТ при выявденном соотношении АСТ к АЛТ более двух может быть использовано в качестве теста для выявления лиц, здоупотребляющих алкоголем. Важно отметить, что активность ГГТ повышена у всех больных с алкогольной болезнью печени и только у четверти пациентов, злоупотребляющих алкоголем, но без поражения печени. Абсолютное значение ГГТ не коррелирует ни с количеством выпитого алкоголя, ни с длительностью злоупотребления.

Определение активности других ферментов

5'нуклеотидаза (5'НТ) и лейцин аминопептидаза (ЛАП) повышаются только при холестазе параллельно с ЩФ печеночного происхождения. В большинстве случаев определение АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ бывает достаточным для установления диагноза. Однако у детей, получающих химиотерапию после трансплантации костного мозга, 5'НТ, в отличие от ЩФ, является более специфичным маркером для выявления и мониторинга поражений печени.

Лактатдегодрогеназа (ЛДГ) - менее специфичный маркер повреждения гепатоцитов и обычгно не добавляет диагностической информации к уже полученной на основании исследования АЛТ и АСТ. Исключением является кратковременное, но значительное повышение активности ЛДГ при ишемии печени и продолжительное повышение уровня ЛДГ в сочетании с ЩФ, указывающее на инфильтрацию ткани печени опухолью.

Литература:
1. С. М. Абдулаев, Клиническая гепатология, 2005, №2.
2. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник/ под ред. А.И.Карпищенко, 2001 г.