Лабораторный сервис: общие подходы к преаналитическому этапу с точки зрения клинической медицины

Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что работа любого врача сегодня невозможна без применения методов клинической лабораторной диагностики. Лабораторный анализ является настолько привычным методом, что мы часто не задумываемся о его применении, практически автоматически направляя пациента на то или иное исследование. В то же время, не стоит забывать о том, что даже самый лучший и высокотехничный лабораторный анализ является хоть и важным, но все же дополнительным методом обследования и не может заменить врачебные навыки и клиническое мышление. С одной стороны, представляемое современной клинической лабораторной практикой многообразие исследований и технологических подходов дает врачу широкие возможности в изучении функционального состояния организма и оказывает неоценимую помощь в диагностике, но с другой - порой не всегда позволяет адекватно сориентироваться в выборе правильного подхода к лабораторному обследованию пациента.

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос: что же такое лабораторный анализ, из чего он состоит и как правильно использовать лабораторный процесс в повседневной практике клинициста. Не стоит считать, что процесс анализа ограничивается лишь стенами клинической лаборатории.

Анализ начинается в тот момент, когда врач принимает решение назначить пациенту лабораторное обследование. Таким образом, клинический лабораторный анализ представляет собой этапный процесс, начало и окончание которого находятся в компетенции лечащего врача.

Этапы лабораторного процесса

Преаналитический этап, включающий в себя:
- принятие решения о назначении лабораторного обследования;
- выбор оптимальных сроков и спектра исследований, объема и методов;
- подготовку пациента к проведению забора первичного образца;
- адекватный забор первичного образца;
- подготовку первичного образца, его транспортировку и хранение;
- обработку первичного образца, разделение (при необходимости) на вторичные образцы.

Аналитический этап:
- специальная предварительная обработка биологического материала;
- проведение лабораторного тестирования;
- обеспечение и контроль качества тестирования;
- анализ и верификация результатов тестирования.

Постаналитический этап:
- получение результата исследования врачом-клиницистом;
- интерпретация результатов анализа;
- принятие решения о дообследовании, назначении терапии и контрольных обследований.

Все три этапа лабораторного процесса несут равнозначную ответственность за качество анализа, более того, в связи со стремительным развитием технологий тестирования, стандартизацией и автоматизацией, аналитический этап в обеспечении качества, оставаясь ключевым звеном, все же постепенно отодвигается на второй план.

Итак, преаналитический этап. Прежде всего, важно провести комплексную клиническую оценку состояния пациента и определить необходимость назначения лабораторного тестирования. Назначая какой-либо анализ, клиницист должен отдавать себе отчет в том, что он рассчитывает получить в результате проведения лабораторного тестирования, другими словами - знать, что он, как лечащий врач, будет делать, получив тот или иной лабораторный результат. Кроме того, индивидуальный дифференцированный подход к назначению обследования поможет адекватно выбрать метод лабораторного обследования. Разнообразие предлагаемых лабораторных методик, с одной стороны, дает возможность всесторонней объективной оценки состояния пациента, но с другой - приводит к явному смещению акцентов в диагностике с клинической картины на лабораторные данные. Переоценка информативности одних методов и недооценка других, отсутствие стандартов применения лабораторных тестов в итоге не только приводит к назначению "лишних" анализов или неназначению необходимых, неправильной интерпретации результатов и, как следствие, к ошибочным клиническим решениям, но и дискредитирует многие методы лабораторной диагностики как таковые. Необходимо постоянно помнить о том, что назначение любого лабораторного исследования должно базироваться на строгих клинических показаниях. При выборе метода диагностики часто забывают об особенностях жизненного цикла микроорганизма, его тропности к определенным тканям, о том, что не всегда наличие возбудителя во входных воротах свидетельствует о патологическом процессе. Можно приводить множество подобных примеров, однако суть их остается одна - информативность лабораторного анализа напрямую зависит от того, насколько сознательно подойдет клиницист к его назначению.

Следующим немаловажным вопросом преаналитического этапа является определение сроков и этапов тестирования и подготовка пациента к проведению забора биологического материала. От того, насколько правильно определены сроки проведения обследования, очень часто зависит информативность лабораторных методов.

Самым простым примером здесь может служить исследование гормонального статуса. Как известно, уровень гормонов - достаточно лабильный показатель, который зависит от множества факторов и может изменяться в течение достаточно короткого времени. Именно правильное определение сроков и этапов тестирования позволит получить максимальный эффект от использования гормональной диагностики. Кроме того, учитывая лабильность многих гормональных показателей, наибольшая их диагностическая ценность будет получена при комплексной клинико-лабораторной оценке и динамическом сравнении нескольких показателей.

Не менее значимым моментом лабораторного процесса является подготовка пациента к проведению обследования. Существует целый комплекс требований, которые необходимо учитывать при направлении на лабораторные анализы. При направлении пациента на обследование необходимо проконсультироваться со специалистами лаборатории по вопросам особенностей подготовки к забору материала для тех или иных анализов.

Одним из важнейших факторов преаналитического этапа является адекватное взятие первичной пробы. Сам забор материала должен осуществляться подготовленным персоналом, знающим особенности лабораторного процесса и требования к такого рода процедурам. Во-первых, следует уделить внимание самой процедуре взятия, например, венозной крови. Набирать кровь в пробирку необходимо только после ослабления венозного жгута, нельзя пренебрегать порядком использования пробирок с различными антикоагулянтами: в первую очередь производится наполнение пробирки без антикоагулянта, в последнюю - с цитратом натрия для коагулологии. Длительное хранение цельной крови может приводить к такому дефекту, как гемолиз., что делает ее непригодной для исследования, более того, могут изменяться уровни целого ряда показателей, например таких критичных для оценки состояния пациента, как электролиты. При необходимости транспортировки должны использоваться специальные контейнеры и хладогены, позволяющие поддерживать необходимый температурный режим, исключающие разрушение упаковки и контакт биоматериала с окружающей средой.

Сроки и условия доставки материала в лабораторию должны быть строго регламентированы и соответствовать требованиям, предъявляемым к стабильности каждого конкретного аналита. Данные условия применимы абсолютно ко всем типам биологического материала, будь то кровь, сыворотка, плазма, моча, урогенитальный секрет и т.д.

Резюмируя сказанное, хотелось бы отметить, что в большинстве случаев не только медицинская лаборатория, но и врач-клиницист несут ответственность за качество и информативность лабораторного тестирования. Следует помнить, что результат любого анализа не является окончательным диагнозом и не заменяет комплексного клинического подхода к оценке состояния пациента. Более того, пренебрежение порой достаточно простыми правилами преаналитического этапа лабораторного процесса может приводить к искажению результатов тестирования и, как следствие, принятию ошибочных решений. И лишь тесная совместная работа врача-клинициста и специалиста клинической лаборатории позволит добиться максимального эффекта от такого мощного профессионального инструмента, как клиническая лабораторная диагностика.

Литература

А. А. Рыков, Здоров'я України, №8(141), 2006 р.