Диагностика нарушений репродуктивной системы

В настоящее время широкая распространенность заболеваний половых органов, непрерывное совершенствование методов исследования женского организма до, во время беременности и родов, а также исследование плода в пренатальном и постнатальном состояниях, вынуждает акушеров и гинекологов значительно чаще решать вопросы не только ранней диагностики и профилактики заболеваний репродуктивной системы, но и проводить оценку степени распространенности патологических процессов, выбирать наиболее рациональные подходы в диагностике и в лечении.

Лабораторная диагностика играет в акушерстве и гинекологии очень важную роль. Это не удивительно, ведь в основе работы женской репродуктивной системы лежат циклические изменения продукции целого ряда гормонов (ось гипоталамус-гипофиз-яичники), и диагностика нарушений в функционировании этой системы может быть обеспечена только лабораторными методами.

В течение менструального цикла у женщин концентрации гомонов в крови подвержены определенным ритмическим изменениям.

Менструальный цикл имеет продолжительность 28±4 дня и подразделяется на:

• фолликулярную фазу, которая включает в себя все стадии созревания фолликула;
• фазу овуляции;
• заключительную лютеиновую фазу

Началом менструального цикла является первый день менструального кровотечения. Регуляция менструального цикла осуществляется рядом гормонов:

1) гипофизарными гормонами - фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ);
2) гормонами яичников - эстрадиолом и прогестероном.

Для оценки активности репродуктивной системы применяют измерение содержания в крови гонадотропных гормонов - фоллитропина (фолликулостимулирующего гормона, ФСГ) и лютропина (лютеинизирующего гормона, ЛГ). Как известно, именно эти гормоны обеспечивают рост и развитие фолликулов (ФСГ) и стимулируют синтез половых гормонов в гонадах (ЛГ). Секреция ЛГ и ФСГ находится, в свою очередь, под контролем половых гормонов гонад (механизм обратной связи).

Повышение уровня половых гормонов, прежде всего эстрадиола, в крови сопровождается угнетением секреции гонадотропинов (и наоборот). Секреция ФСГ дополнительно регулируется ингибином - полипептидом, синтезируемым гонадами. В предовуляторный период созревший доминантный фолликул секретирует в кровь большие количества эстрадиола, под влиянием которого происходит овуляторный выброс ЛГ и ФСГ (феномен положительной обратной связи). Этот подъем (овуляторный пик) продолжается очень недолго, 1-2 дня. Интенсивность секреции гонадотропинов в периовуляторный период определяет будущую функциональную активность желтого тела. Суточный (циркадный) ритм секреции ЛГ и ФСГ у взрослых людей не выражен, в отличие от подростков, в то же время цирхоральный (почасовой) ритм секреции очень характерен именно для гонадотропинов.

Кроме этих гормонов, оказывающих прямое регулирующее действие на менструальный цикл, на функционирование репродуктивной системы женщин существенно сказывается метаболизм пролактина, тестостерона и гормонов щитовидной железы.

Наиболее существенными показателями, отражающими функциональное состояние оси гипоталамус - гипофиз - яичники в течении менструального цикла, служат:

1) Концентрация ФСГ, ЛГ, эстрадиола на 5-7 сутки цикла.
2) Концентрация эстрадиола в предовуляторноые дни (11-13 сутки цикла).
3) Концентрация ФСГ, ЛГ и прогестерона на 7 сутки после предполагаемой овуляции (20-22 сутки цикла).
4) Пиковая концентрация ЛГ в овуляционные дни.

Несомненно, что для полного обследования состояния репродуктивной системы необходимо определение половых гормонов (эстрадиола, тестостерона, прогестерона) в крови. Функциональную активность желтого тела оценивают по уровню прогестерона в крови в середине лютеиновой фазы цикла; наличие гормоносекретирующих опухолей яичников - по уровню эстрадиола и тестостерона на 6-7-й дни менструального цикла. Содержание в крови эстрадиола и прогестерона зависит, как уже говорилось, от фазы менструального цикла. В связи с этим при интерпретации результатов исследования необходимы точные сведения о сроках забора крови. Уровень тестостерона, который синтезируется преимущественно в стромальной ткани яичников (не в фолликулах), более или менее постоянен в течение всего менструального цикла. Тем не менее следует избегать определения тестостерона в крови в периовуляторный период.

Наиболее значимыми для диагностики нарушений репродуктивной функции являются следующие изменения уровней содержания гормонов:

1) Высокие (т.е. существенно - в 2 и более раза - превосходящие референсные значения для данной фазы) концентрации ФСГ на 5-7 сутки в сочетании с низкими концентрациями эстрадиола свидетельствуют о низкой функциональной активности яичников и отсутствии доминирующего фолликула (на УЗИ) или его низкой гормональной активности.
2) Отсутствие нарастания концентрации эстрадиола в предовуляторные дни (недостаточность І фазы).
3) Низкая концентрация прогестерона на 20-22 сутки (недостаточность ІІ фазы).
4) Отсутствие или низкая концентрация ЛГ в день овуляции.

Все, сказанное выше, применимо к диагностике патологических состояний при сохраненном менструальном цикле. При аменорее и дисменорее диагностический алгоритм должен быть иным. Мы рекомендуем следующую диагностическую последовательность:

1) Исключить беременность
2) Определить наличие яичников
3) Определить уровни содержания ФСГ, ЛГ с интервалом в неделю.

Высокие, остающиеся без динамики концентрации ФСГ, ЛГ с большой вероятностью свидетельствуют об отсутствии функции яичников. Низкие концентрации ЛГ и ФСГ свидетельствуют о локализации нарушений на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. В таких случаях целесообразно проводить пробы с гонадолиберином. При отсутствии динамики концентрации гормонов необходимость в дальнейшем обследовании отпадает. Если же динамика имеется, необходимы дополнительные исследования.

При аменорее и дисменорее исследование концентрации эстрадиола и прогестерона нецелесообразно.