Синдром холестаза: лабораторная диагностика

Синдром холестаза является довольно частым проявлением заболеваний печени и билиарного тракта. Так, врачи-гастроэнтерологи в подавляющем большинстве случаев сталкиваются с синдромом внутрипеченочного холестаза, который сопровождает такие поражения печени, как гепатиты и циррозы различной этиологии, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и др. Внепеченочный холестаз -прерогатива хирургов и онкологов. Вместе с тем, как свидетельствуют данные статистики, синдром холестаза может быть первым и/или единственным проявлением нарушения функции печени вследствие целого ряда иных причин, которые являются основанием для обращения к врачам-терапевтам и семейным врачам (врачам общей практики). Примером могут служить частые случаи обращения по поводу кожного зуда беременных, или женщин, принимающих пероральные контрацептивы и считающих себя практически здоровыми.

Что понимают под термином "холестаз"? Холестаз - уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования (синтеза, секреции), экскреции и/или выведения (оттока).

Холестаз может развиваться при целом ряде заболеваний и являться одним из их проявлений. Он проявляется характерными для него признаками, что послужило основанием для общепринятого термина - "синдром холестаза".

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика холестаза основывается на определении в крови щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), общего билирубина и его фракций, холестерина, аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ). Это тот минимальный набор биохимических тестов, который позволяет не только подтвердить, но и с определенной степенью достоверности установить уровень холестаза и основной механизм развития. Исследования других показателей: изоферментов ЩФ, лейциноаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, ЖК - не имеют преимущества перед вышеуказанными показателями и несущественно повышают их диагностическую значимость. Определенное значение имеет выявление в моче билирубина и уробилиногена.

Повышение уровня ЩФ в крови считается характерным признаком холестаза. Однако это может наблюдаться также при ряде физиологических состояний (в периодах роста, II и III триместрах беременности), при переливании плацентарного альбумина, при различных заболеваниях костей (болезни Педжета, деформирующем остеоартрозе, остеомаляции, переломах, асептических некрозах, опухолях, метастатических поражениях печени), при гипертиреозе, гиперпаратиреозе, акромегалии, цистаденоме поджелудочной железы, злокачественной лимфоме и других опухолях, сердечной недостаточности, интестинальной ишемии.

В редких случаях при наличии признаков холестаза уровень ЩФ может быть нормальным или даже низким. Это может быть обусловлено несколькими причинами: врожденной гипофосфатемией, дефицитом магния и цинка, необходимых для активизации фермента, пернициозной анемией, гипотиреозом, кахексией, лечением антикоагулянтами. Этот феномен объясняют отсутствием дефицитам кофакторов данного фермента (цинка, магния, В12). Также следует учитывать, что у пожилых больных отмечается более низкий уровень упомянутого фермента, чем у молодых.

Повышение уровня ГГТ также является довольно специфичным и постоянным признаком внутрипеченочного холестаза. В то же время при высоком уровне ЩФ и нормальном уровне ГГТ следует предполагать наличие или внепеченочных причин повышения ЩФ, или врожденных дефектов метаболизма ЖК.

Конъюгированная гипербилирубинемия может являться признаком холестаза лишь в том случае, если одновременно отмечается повышение уровня билирубина и ЩФ. Такое сочетание свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов или желчных протоков. В то же время нормальный уровень билирубина не исключает холестаз.

Гиперхолестеринемия является частым, но непостоянным признаком холестаза. При тяжелых паренхиматозных поражениях печени, и особенно при развитии ее цирроза, содержание холестерина в крови обычно снижается. Низкий уровень холестерина при холестатических поражениях печени является неблагоприятным прогностическим признаком. При внутрипеченочном экстралобулярном, так же как и при внепеченочном холестазе, нередко отмечается гиперлипидемия за счет липопротеидов низкой плотности (?2-и ?-фракции) и особых Х-липопротеидов. Уровень сывороточных аминотрансфераз при внутрипеченочном холестазе остается нормальным или его повышение не превышает нормальные показатели в 2-2,5 раза.

Изменение этих показателей зависит главным образом от патологического процесса в печени, лежащего в основе холестаза. Вместе с тем, лабораторная диагностика холестаза включает определение лабораторных маркеров заболеваний, сопровождающихся данным синдромом .

Перечень лабораторных тестов, предусмотренных при диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом холестаза

Исследование	Лабораторный маркер	Метод
Биохимические тесты, отражающие функцию печени	ЩФ, АлАТ, АсАТ, альбумин, амилаза, билирубин и его фракции, ГГТ	Кинетический
Гормональный статус	Тироксин, трийодтиронин, ТТГ, прогестерон, тиреоглобулин, антитела к тиреопероксидазе	ИФА
Диагностика вирусов гепатита	A, B, C, D, G	ИФА, ПЦР
Герпетические инфекции	Вирус простого герпеса 1+2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр	ИФА, ПЦР
Аутоиммунные и иммунопатологические заболевания	Антиядерные антитела, антитела к нативной ДНК, beta2-микроглобулин, РФ	ИФА
Онкомаркеры	Альфафетопротеин, раковоэмбриональный антиген, простатспецифический общий и свободный антигены, СА 15-3, СА 125, СА 199	ИФА