Вирусный гепатит В - тактика лабораторной диагностики
Пути передачи и факторы риска вируса гепатита В
Вирус гепатита В (ВГВ) выявляется в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, отделяемом носоглотки) и может передаваться половым путем, либо при контакте с зараженной кровью, или другими биологическими жидкостями. К четырем основным путям заражения ВГВ относятся:
- половой;
- от матери ребенку во время родов;
- парентеральный (кровь-кровь);
- бытовой .
Самый распространенный путь передачи ВГВ в мире - перинатальный. Если беременная женщина является носителем HBsAg (и, особенно, HBeAg !), риск заражения ново-рожденного и формирования у него хронического ВГВ составляет 90%. Каждый четвертый из зараженных перинатально детей впоследствии умирает от хронического заболевания печени или рака печени (гепатоклеточной карциномы - ГКК). Наиболее опасными факторами риска заражения ВГВ следует считать:
- переливание зараженной крови и/или продуктов зараженной крови;
- потребление инъекционных наркотиков, татуировки, другие манипуляции, связанные с повреждением кожи;
- незащищенные проникающие половые контакты, особенно анальные и вагинальные;
- работа в медицинских учреждениях;
- гемодиализ.
Животные не являются источником заражения ВГВ.
Естественное течение острого ВГB
У 90-95% взрослых в результате острой инфекции ВГВ формируется клеточный иммунный ответ на широкий спектр антигенов возбудителя. Это приводит к элиминации вируса и выработке защитных антител к HBsAg, т.е. полному выздоровлению. Менее чем у 1% взрослых развивается молниеносный (смертельный) гепатит, у оставшихся 5-10% - хронический вирусный гепатит В .
Осложнения хронического ВГB
У 30% пациентов с активным хроническим гепатитом B в среднем через 30 лет развивается цирроз печени. Примерно у каждого четвертого пациента с циррозом печени, обусловленным гепатитом B, в течение 5 лет развивается печеночная недостаточность, еще у 5-10% - рак печени. В отсутствие лечения около 15% больных циррозом печени умирают в течение 5 лет. У части пациентов с хроническим гепатитом B развивается ГКК. Риск возникновения ГКК повышен у взрослых мужчин с циррозом печени, заразившихся гепатитом B в раннем детстве. В 60-90% случаев ГКК развивается на фоне цирроза печени, но только у 5% больных циррозом возникает злокачественная опухоль. До 80% случаев злокачественных поражений печени в мире связаны с ВГB. Без лечения (хирургическое, лучевая терапия, химиотерапия, химическая деструкция опухоли) средняя продолжительности жизни пациентов с ГКК составляет менее нес колько месяцев.
Естественное течение хронического ВГВ
Хроническая инфекция ВГВ, как правило, продолжается многие годы и проходит за это время несколько фаз (стадий).
o Фаза иммунологической толерантности. Наблюдается у молодых лиц, у которых определяется HBeAg и HBsAg, а также высокая концентрация ДНК ВГВ (2х104-2х108 МЕ/мл) в крови, а активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) в крови постоянно в норме.
- Фаза иммунологической активности. Хронический гепатит B - HBsAg в крови всегда присутствует, а HBeAg может, как определяться, так и не определяться. Концентрация ДНК ВГВ умеренная (2х103-2х107 МЕ/мл) при постоянно повышенной активности АлАТ. Временами отмечаются разнообразные клинические проявления хронического гепатита.
- Нерепликативная (отсутствие воспроизводства ДНК вируса) фаза соответствует неактивному носительству HBsAg. Оно возникает после спонтанного (самостоятельного) или обусловленного лечением исчезновения HBeAg и появления антител к нему (сероконверсия по HBeAg). Концентрация ДНК ВГВ обычно <2х103 МЕ/мл (часто вообще не определяется), активность АлАТ в норме или слегка повышена. У небольшого числа хронических носителей инфекции (до 1% в год) видимо происходит спонтанное излечение, и у них перестает определяться HBsAg, что является "вирусологическим" показателем полного излечения от ВГВ.
У взрослых инфекция ВГВ обычно протекает следующим образом:
- ранняя репликативная фаза - хронический активный гепатит B, при котором определяется HBeAg и HBsAg, а также анти-НВс антитела, ДНК вируса;
- поздняя низкорепликативная или нерепликативная фаза - сероконверсия по HBeAg и появление анти-НВе антител, наличие анти-НВс антител, присутствие HBsAg, ДНК гепатита В (+/-);
- ремиссия или "инактивация" заболевания печени - присутствие анти-НВе антител и анти-НВс антител, HBsAg (+/-), ДНК гепатита В (-/+);
Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по HBeAg (появление антител к HBeAg) обычно сопровождается:
- снижением уровня ДНК ВГВ (<19 МЕ/мл или <105 копий/мл);
o нормализацией активности печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтранспептидаза);
o разрешением воспалительного процесса в ткани печени (по результатам гистологического исследования биоптатов).
Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся сероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5-20% в год. В некоторых случаях при этом возникают мутации в структуре вируса гепатита В, которые приводят к нарушению продукции HBeAg и появлению так называемых "мутантных" вариантов ВГВ. Мутантные вирусы с изменениями в структуре генома гепатита В появляются в условиях селективного иммунного прессинга и сохраняют способность активно реплицироваться. Пациенты с инфекцией такого типа - хронический гепатит В без HBeAg - идентифицируются по наличию антител к HBeAg, высокой концентрации ДНК ВГВ, при этом HBeAg отсутствует. Такая специфическая инфекция чаще всего встречается в Восточной Азии и Южной Европе, поскольку там шире распространены генотипы ВГВ, склонные к мутированию.
Первичная лабораторная оценка ВГВ-статуса
- наличие HBsAg (присутствие HBsAg на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев указывает на хронический гепатит B);
- наличие антител к HBcAg (класса М и G) в крови;
- проверка на проведенную в прошлом вакцинацию против гепатита B и напряженность (эффективность) поствакцинального иммунитета определяются по концентрации антител против HBsAg (т.е. титр анти-HBs антител) в крови.
Наличие только анти-НВс антител при отсутствии HBsAg в сыворотке крови может свидетельствовать о латентной (скрытой) инфекции. В этих редких случаях рекомендуется провести определение ДНК ВГВ методом ПЦР.
Биохимическая оценка тяжести заболевания печени, вызванного вирусом гепатита B
Дальнейшие исследования проводят для принятия решения о лечении гепатита. Тяжесть ге-патита (воспаления) оценивают на основании данных клинического и лабораторного исследования.
Активность АлАТ в сыворотке крови
- Предпочтительно исследовать активность АлАТ в крови несколько раз, так как этот показатель подвержен значительным колебаниям.
- Повышение активности АлАТ в крови указывает на воспалительный процесс в печени.
- Если активность АлАТ в крови превышает верхнюю границу нормы в 3 раза, повышается риск цирроза печени.
- Нормальная активность АлАТ не исключает прогрессирование гепатита, особенно у пациентов, у которых не обнаруживается HBeAg в крови.
- Активность печеночных ферментов следует определять регулярно. При нормальной активности АлАТ исследование проводят 1 раз в 6 месяцев. Если повышение активности печеночных ферментов сохраняется в течение хотя бы 3 месяцев, показано лечение гепатита B.
Диагностическое значение определение HBeAg в сыворотке крови
- У пациентов с HBeAg в крови, независимо от активности АлАТ в крови, концентрация ДНК ВГВ в крови почти всегда высокая.
- Прогрессирование заболевания печени возможно и в отсутствие HBeAg.
- В обоих случаях показано качественное и количественное определение ДНК ВГВ, так как результаты серологических тестов вместе с концентрацией ДНК ВГВ могут определять тактику лечения. При ограниченных возможностях в первую очередь определяют концентрацию ДНК ВГВ.
Диагностическое значение определение концентрация ДНК ВГВ
- Результаты исследования следует выражать в международных единицах (МЕ) на миллилитр (1 МЕ в зависимости от метода исследования равна 3-7 копий/мл). Эта единица измерения стандартизирована ВОЗ для количественного определения ДНК ВГВ. Результаты можно выражать также в виде десятичного логарифма (log10) МЕ/мл. Это позволяет точно определить исходную концентрацию ДНК и оценить изменения этого показателя в ходе лечения.
- Если первоначальная концентрация ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл, особенно при наличии повышенной активности АлАТ или других признаков нарушения функции печени, исследование повторяют, по крайней мере, 1 раз в полгода. Это необходимо, поскольку у таких пациентов концентрация ДНК ВГВ может значительно колебаться.
- Разные методы определения ДНК ВГВ дают разные абсолютные результаты, следовательно, основанные на них показания к лечению являются только ориентировочными.
- В процессе наблюдении у каждого конкретного пациента используют какой-то один метод определения ДНК ВГВ. Если планируется использовать другой метод, необходимо хотя бы дважды провести параллельные исследования старым и новым методом.
- Если при первичной лабораторной диагностике обнаружены только антитела к HBcAg, это может свидетельствовать о наличии латентной ВГВ-инфекции (табл 1). Диагноз латентной инфекции обычно ставится при наличии ДНК ВГВ в очень малых количествах, которые можно определить только высокочувствительными методами, и отсутствии HBsAg.
Классификация
хронического ВГВ по результатам серологических
исследований
Таблица 1.
HBsAg
Анти-НBs
Анти-HBc
HBeAg
Анти-HBe
ДНК ВГВ
Хронический
вирусный гепатит B в активной фазе
HBeAg определяется
+
—
+
+
—
+
HBeAg не определяется
+
—
+
—
+
+
Латентная ВГВ-инфекция
—
—
+
—
+
+
Состояние неактивного носительства HBsAg
+
—
+
—
+
—
Лабораторные критерии эффективности лечения хронического ВГB
Лечение считается эффективным, при условии если достигается:
- устойчивая нормализация уровня АлАТ ;
- стойкое подавление репликации ДНК ВГВ, т.е. снижение концентрации, по крайней мере, в 10 раз через 3 месяца лечения и до неопределяемых значений (<200 МЕ/мл) в последующем.
- устойчивая сероконверсия (исчезновение) HBeAg у пациентов, у которых он изначально определялся. У пациентов с ВИЧ-инфекцией или иными иммунодефицитными состояниями это явление наблюдается крайне редко.
Диагностическое значение мониторинга концентрации ДНК ВГВ в крови.
Следует подчеркнуть важность отслеживания концентрация ДНК вируса гепатита В, что производится методом ПЦР (табл. 2):
- При наличии HBeAg и концентрации ДНК ВГВ <20 000 МЕ/мл, а также в отсутствие HBeAg и при концентрации ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл определение ДНК ВГВ необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев.
- Во время лечения начальным ответом считается снижение концентрации ДНК ВГВ, по крайней мере, в 10 раз в течение первых 1-3 месяцев. Затем концентрацию ДНК ВГВ определяют 1 раз в 3 месяца или, если это невозможно, по крайней мере, 1 раз в 6 месяцев.
- Если концентрация ДНК ВГВ возросла в 10 раз и более при соблюдении пациентом режима лечения, следует заподозрить развитие устойчивости. По возможности наличие устойчивости подтверждают соответствующими исследованиями.
Диагностическое значение мониторинга активности АлАТ при хроническом ВГВ
- Если до начала лечения активность АлАТ была в пределах нормы, ее еще раз определяют через месяц, а затем каждые 3 месяца во время лечения. Если лечение не проводят, исследование повторяют 1 раз в 3-6 месяцев.
- У пациентов, получающих ИП и/или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), уровень АлАТ и АсАТ в сыворотке определяют ежемесячно в первые 3 месяца после начала любой новой схемы АРТ. Затем иссле-дование проводят каждые 3 месяца, чтобы вовремя диагностировать проявления ге-патотоксичности препаратов.
Литература:
1. Гепатит В и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. 2006 г. Редакторы Ирина Ерамова, Срджан Матич, Моник Мюнз (www.euro.who.int)
2. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Под ред. А.И.Карпищенко, 2001 г.
3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер.с англ./ Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова, 2001г.
