Лабораторные тесты в диагностике панкреатитов

О сложности диагностики заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) свидетельствует огромное число лабораторных тестов (около 200), не говоря уже об инструментальных методах. Ежегодно разрабатываются все новые и новые способы диагностики заболеваний ПЖ, что объясняется неудовлетворенностью практических врачей уже существующими методами.

Все лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики заболеваний ПЖ, разделяют следующим образом.

I. Выявление повреждения, цитолиза ацинарных клеток (диагноз панкреатита как такового):
- определение содержания (активности) панкреатических ферментов в крови/моче.
II. Оценка степени тяжести, прогноза панкреатита (развития панкреонекроза, его инфицирования, вероятности осложнений и летального исхода):
- маркеры активности воспаления.
III. Тесты для определения этиологии панкреатита.
IV. Функциональные тесты.
1. Внешнесекреторная функция ПЖ:
- определение содержания (активности) панкреатических ферментов или продуктов гидролиза субстратов в соке ПЖ, в дуоденальном содержимом, в кале, моче, выдыхаемом воздухе.
2. Эндокринная функция ПЖ:
- определение уровня глюкозы, гормонов, панкреатического полипептида в крови.
V. Исследование специфических белков - "онкомаркеров".

Определение амилазы в крови и моче. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохимических способов диагностики панкреатитов. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться. В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении панкреатита активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин. В целом до 20% пациентов с панкреатитом могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин.

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией не наблюдается.

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение - на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.

Сывороточная липаза. Определение активности липазы в сыворотке и плазме крови, асцитической и плевральной жидкости используется исключительно для диагностики заболеваний поджелудочной железы, чаще всего панкреатита. После развития острого панкреатита сывороточная активность липазы увеличивается через 4-8 ч, достигая пика активности к 24 ч, и уменьшается через 8-14 дней; повышенная активность сохраняется дольше, чем активность амилазы. Описано повышение активности от 2 до 50 раз выше верхнего референтного значения. Повышение активности липазы обычно параллельно повышению активности амилазы, но увеличение активности липазы может наблюдаться раньше и нормализоваться позднее, чем амилазы; активность липазы может повышаться значительнее. При остром панкреатите нормоамилаземия может встречаться с частотой до 20% случаев. Наличие липемии может привести к ложной нормоамилаземии, в связи с чем рекомендуют определять активность обоих ферментов. Активность липазы в сыворотке крови не всегда связана с тяжестью заболевания.

Острый панкреатит иногда трудно диагностировать. Его необходимо дифференцировать от других острых заболеваний брюшной полости со сходной клинической картиной, например, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов и многих других. Повышение активности сывороточной липазы в этих случаях является более специфичным признаком, чем повышение активности амилазы, так как при многих из этих заболеваний увеличение активности липазы менее вероятно. Определение активности липазы в сыворотке крови может представлять интерес при диагностике хронического панкреатита, когда разрушение значительной части ткани поджелудочной железы в далеко зашедших стадиях заболевания приводит к уменьшению количества фермента, поступающего в кровоток, и снижению активности в сыворотке крови. Умеренное повышение или отсутствие увеличения активности сывороточной липазы не является необычным для этого заболевания. Сдавление панкреатического протока конкрементом или опухолью поджелудочной железы может вызвать увеличение активности сывороточной липазы в зависимости от локализации процесса и количества функционирующей ткани железы.

При острых и хронических заболеваниях почек активность липазы в сыворотке крови увеличивается, хотя это повышение встречается не столь часто и менее выражено по сравнению с активностью амилазы . В отличие от амилазы, которая находится и в поджелудочной железе, и в околоушных железах, в последних липаза отсутствует. При остром паротите без вовлечения поджелудочной железы активность липазы в сыворотке крови обычно не повышается, тогда как активность амилазы возрастает. Исследование желчевыводящих путей с помощью эндоскопической ретроградной панкреатографии, лечение опиатами, вызывающими спазм сфинктера Одди, может вызвать повышение активности липазы в сыворотке крови.

Увеличение содержания в крови ферментов, которые вырабатываются поджелудочной железой, в большей степени характерно для острого воспаления, тогда как при хроническом - указанные показатели могут не отличаться от нормативных значений здорового человека.

Клинический анализ крови. В случае выраженной активности воспаления в поджелудочной железе в клиническом анализе крови может определяться повышение лейкоцитов с увеличением содержания палочкоядерных и более юных форм (так называемый лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево), синдром ускоренного СОЭ. Если эти изменения соотносятся с интенсивным болевым синдромом - это расценивается как неблагоприятный диагностический признак и требует особого внимания специалистов, поскольку может быть следствием массивного разрушения поджелудочной железы, что само по себе является жизненно опасным состоянием.

Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминального синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут отмечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6-, В12- и фолиеводефицитной, а чаще - смешанной анемии.

Противовоспалительные белки. Неспецифическим маркером воспаления является С-реактивный белок, содержание которого в крови увеличивается через 48 часов от развития ОП или начала тяжелой атаки ХП. Универсальным маркером инфицирования, в том числе инфицирования панкреонекроза при ОП, тяжелой атаке ХП является повышение уровня прокальцитонина в крови при повторных исследованиях более чем 1,8 нг/мл. Исследования сывороточных маркеров активности воспаления имеют большее значение для оценки тяжести панкреатита, его прогноза, чем для постановки диагноза, так как результаты этих тестов неспецифичны.

Биохимический анализ крови. Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белка и степень трофологической недостаточности. Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, ГГТ, ЛДГ. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившего синдрома холестаза. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Уровень глюкозы крови натощак, а также изменения этого показателя в ответ на стандартную углеводную нагрузку, а также определение гликозилированного гемоглобина, инсулина, С-пептида используется в диагностике эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Качественное копрологическое исследование. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Определение фекальной эластазы 1 используют для оценки внешнесекреторных нарушений ПЖ .

Используемая литература:
1. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили.- М.: МЕДпресс-информ, 2005.
3. Н.Б.Губергриц, О.А.Голубова. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы/ http://m-l.com.ua Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы)/ под ред. А.И.Карпищенко.- Сп-б., 2001