Микроальбуминурия и гипертоническая болезнь: диагностическое и клиническое значение

Гипертоническая болезнь (ГБ) остается одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых: заболеваний в современном мире, что обусловливает высокую актуальность экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению этой нозологии. Без адекватной антигипертензивной терапии, а зачастую, несмотря на нее, ГБ приводит к развитию поражения органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга. Именно изменения в органах-мишенях являются основой сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

В течение последних 10-15 лет в клинической медицине все большую популярность приобретает понятие "континуум", под которым подразумевают непрерывную цепь развития заболевания, начиная от факторов риска и завершая гибелью пациента.

Изменения, возникающие в почках на фоне ГБ, также могут быть представлены в виде непрерывной цепи (почечный континуум) - от факторов риска до развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) и гибели больного. Развитие этой цепи происходит по универсальному механизму, независимо от первоначального патогенного фактора. Одним из ранних изменений в почках являются функциональные нарушения почечной гемодинамики с развитием клубочковой гипертензии. В условиях ее длительного существования развиваются структурные изменения, которые затрагивают почечные клубочки, сосуды и интерстиций. Нефроангиосклероз приводит к уменьшению клубочкового кровотока, ишемии и гибели части клубочков. Адаптация интактных нефронов, заключающаяся в появлении гиперперфузии и гиперфильтрации со временем становится фактором прогрессии нефропатии. В результате происходит дальнейшее снижение почечной функции с развитием терминальной ХПН и гибелью больного.

Между сердечно-сосудистым и почечным континуумом прослеживаются определенные взаимосвязи. Нефроангиосклероз у больных сердечнососудистыми заболеваниями является одной из основных причин ХПН. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности у пациентов с терминальной ХПН, а сердечно-сосудистая смертность среди пациентов, находящихся на хроническом диализе в несколько раз выше, чем в общей популяции.

Некоторые данные позволяют предполагать, что взаимосвязь между сердечно-сосудистым и почечным континуумом прослеживается уже на ранних стадиях ГБ. В частности, ранний маркер поражения почек, микроальбуминурия (МиА), в настоящее время расценивается как сердечно-сосудистый фактор риска.

Одним из ранних признаков поражения почек у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью является микроальбуминурия.

Определение микроальбуминурии

У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой - менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), - от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 1).

Таблица 1. Определение микроальбуминурии

Скорость экскреции альбуминов с мочой 30-300 мг/24 ч Скорость экскреции альбуминов с мочой 20-200 мг/мин Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи 30-300 мг/л Отношение альбумины : креатинин 30-300 мг/г (в США) Отношение альбумины : креатинин 2,5-25 мг/ммоль* (в странах Европы)

* У женщин нижний предел отношения альбумины / креатинин составляет 3,5 мг/ммоль, поскольку у них меньше экскреция креатинина.

Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи.

Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча; в таких случаях рекомендуется определять отношение альбуминов к креатинину в моче, в особенности в первой утренней порции. В норме отношение альбумины / креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2,5-3,5 мг/ммоль (табл. 1).

Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 30-50% меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального давления (АД), почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. С другой стороны, уровень экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/л.

Экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также с некоторыми другими заболеваниями. С другой стороны, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой.

Скорость экскреции альбуминов с мочой в значительной мере зависит от возраста и расы, а также - массы тела и уровня АД. Аномальная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, чем у более молодых; чаще у негров, чем у белых. Микроальбуминурия часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией. У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чему некурящих.

Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают обнаружение микроальбуминурии не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев. Эксперты ВОЗ и другие исследователи рекомендуют ежегодно определять экскрецию альбуминов с мочой у больных сахарным диабетом I типа старше 12-15 лет спустя 5 лет после начала заболевания и у всех больных сахарным диабетом II типа не старше 70 лет.

Согласно приказу МОЗ Украины от 03.07.2006 № 436 о "протоколах оказания медицинской помощи больным с ГБ (эссенциальной АГ) І-ІІ стадии" диагноз ГБ II стадии может быть поставлен в случае если есть признаки поражения органов мишеней - гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ, генерализованое сужение артерий сетчатки, протеинурия или микроальбуминурия.

Для подготовки статьи была использована литература:

1. Литвин А. 10. Микроальбуминурия: методы определения и клиническое значение. // Consilium Medicum. 2001. - Приложение - С. 16-18.
2. Литвин А. Ю. Гипертоническая болезнь и микроальбуминурия. // Кардиология. 1996. - №9 - С. 74-81.
3. Микроальбуминурия как интегральный маркер поражения органов-мишеней при гипертонической болезни и нефропротективные возможности современных антигипертензивных препаратов//Дисс. на соиск. степени канд. мед. наук. Москва, 2006.
4. Подзолков В. И., Булатов В. А. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один порочный круг? // Сердце. 2005. - Т. 4. - №3 - С. 132-137.
5. Соболева Г. H. Лечение артериальной гипертонии у больных с заболеваниями почек. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - №19 -С.1060-1063.
6. Ruilope L.M., Alcazar J.M., Rodicio J.L. // Renal consequences of arterial hypertension. - J. Hypertension, 1992; 10 (suppl. 7): S85-S90.
7. Lafayette R.A. // Preventing disease progression in chronic renal failure. Amer. Family Physician, 1995; 52 (6): 1783-1791.
8. Powers D.R., Wallin J.D. // End-stage renal disease in specific ethnic and racial groups. Arch. Intern. Med., 1998; 159 (7): 793-800.
9. Moore M.A., Epstein M., Agodoa L., Dworkin L.D. // Current strategies for management of hypertensive renal disease. Arch. Intern. Med., 1999; 159 (1): 23-28.
10. Poulsen P.L., Hansen В., Amby Т. et al. // Evaluation of a dipstick test for microalbuminuria in the three different clinical settings, including the correlation with urine albumin excretion rate. - Diabetes Metab., 1992; 18 (2): 395-400.
11. Schwab S.J., Dunn F.L., Feinglos M.N. // Screening for microalbuminuria. A comparison of single sample methods of collection and techniques of albumin analysis. - Diabetes Care, 1992; 15: 1381-1384.
12. Haffner S.M., Stem M.P., Gruber K.K. et al. // Microalbuminuria. Potential marker for increased cardiovascular risk factors on nondiabetic subjects? Arteriosclerosis, 1990; 10(5): 727-731.
13. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V.M. // Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. - J. Hypertension, 1998; 16 (9): 1325-1333.