Клиническая интерпретация микробиологического анализа антибиотикорезистентности

Практически каждому врачу в ходе профессиональной деятельности приходится сталкиваться с трактовкой антибиотикограмм, по результатам которых назначается антимикробная терапия. Поэтому правильно трактовать данные антибиотикограммы очень важное умение практикующего врача.

Основной целью исследований антибиотикорезистентности является выявление приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам у природно-чувствительных к ним микроорганизмов. Подтверждение наличия у микроорганизма природной чувствительности или устойчивости к антибиотикам не является целью практических исследований.

Проведение исследований по оценке антибиотикорезистентности необходимо для решения следующих основных задач:

1. Обоснование назначения оптимальной индивидуальной антибиотико­терапии у конкретного больного

2. Обоснование эмпирической антибиотикотерапии на основании данных эпидемиологического мониторинга за уровнем антибиотико­рези­стентности микроорганизмов, циркулирующих в конкретных регионах или учреждениях

3. Мониторинг резистентности в ходе лечения

На конечный результат бактериологического исследования влияет технология забора материала для выделения возбудителя, его транспортировка и хранение. Например, ошибочно полагать, что получив в качестве материала для исследования слюну (вместо мокроты), удастся выделить пневмококк, доставив материал в лабораторию через 4 ч после его сбора, или храня его на холоду.

Оценивая результат бактериологического исследования врач должен знать следующие обстоятельства:

– какие заболевания может вызвать данный микроорганизм?

Например, маловероятно, что гемофильная палочка может быть возбудителем рожистого воспаления, а вот причиной острого эпиглоттита данный микро­орга ­низм бывает достаточно часто. Потому, если врач получает антибиотикограмму, в которой в качестве возбудителя рожистого воспаления указана гемофильная палочка, то в достоверности такого результата можно усомниться.

– к каким антимикробным препаратам (АМП) данный микроорганизм обладает природной устойчивостью или чувствительностью?

Так, пиогенный стрептококк, наиболее распространенный возбудитель острых инфекций, всегда чувствителен к пенициллину, но при этом обладает природной устойчивостью к гентамицину.

– способен ли АМП, к которому чувствителен выделенный микроорганизм проникать в очаг локализации инфекции?

Так, аминогликозиды подавляют in vitro рост шигелл, но не способны проникать внутрь клеток, где персистирует этот возбудитель. Т.е. микробиологическая актив­ность препарата in vitro не всегда коррелирует с клинической эффек­тив­ностью данного препарата in vivo. Поэтому знание особенностей фармако­кине­тики препарата является важным в вопросе выбора адекватной фармакотерапии.

– как быстро формируется устойчивость к АМП в ходе лечения ?

С точки зрения клинической бактериологии, левофлоксацин , моксифлоксацин демонстрируют хорошую чувствительность к метициллинрезистентным стафилококкам, однако в клинической практике указанные препараты не могут быть средствами первого выбора, т.к. в процессе терапии этими препаратами у данных возбудителей очень быстро формируется устойчивисть.

Оценка антибиотикорезистентности стрептококков

Одними из наиболее клинически значимых микроорганизмов, требующих оценки антибиотикорезистентности, являются СТРЕПТОКОККИ.

Среди стрептококков наибольшее клиническое значение имеют: Streptococcus pneumoniae (пневмококк), S. pyogenes (пиогенный стрептококк), S.  viridans (зеленящий стрептококк ), S. agalactiae.

При анализе чувствительности пневмококка к АМП необходимо помнить о том, что пневмококк вызывает пневмонию, менингит, отит, синусит, бронхит. Именно при этих заболеваниях, если в ходе исследований выделяется пневмококк, то он может быть причиной, их вызвавшей. Нужно помнить, что пневмококк иногда встречается на слизистой в зеве у здоровых носителей, но если его выделяют из крови или спинномозговой жидкости, то он всегда является этиологическим фактором инфекционного процесса.

При анализе результатов антибиотикограммы, прежде всего необходимо обратить внимание на чувствительность пневмококка к пенициллину (оксациллину). Если пневмококк чувствителен к пенициллину (что чаще всего и происходит), то клинический эффект врач получит при назначении амокси­цил­лина, ингибиторзащищённых аминопенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. При этом, с точки зрения клинической эффективности, защищенные аминопени­циллины (амоксициллин\клавуланат, ампициллин\сульбактам) не имеют преимуществ перед пенициллинами и аминопенициллинами, т.к. рези­стентность стрептококков вызвана не продукцией бета-лактамаз, а модификацией пенициллинсвязывающего белка. Среди пенициллинчувствительных пневмо­кокков могут встречаться и устойчивые к макролидам (до 15%). С другой стороны, если пневмококк чувствителен к макролидам, то он всегда проявляет чувствительность к пенициллину, но чувствительные к эритромицину пневмо­кокки всегда чувствительны ко всем остальным макролидам.

Пневмококки могут обладать чувствительностью или устойчивостью к тетрациклину и ко-тримоксазолу. При этом наблюдается полная перекрёстная резистентность между тетрациклином и доксициклином. Однако уровень резистентности к данным АМП достаточно высокий и может достигать 60% .

Если пневмококки устойчивы к пенициллину, то небходимо анализировать их чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения цефотаксиму или цефтриаксону, т.к. другие цефалоспорины (цефтазидим и цефоперазон) не используются в лечении пневмококковых инфекций.

Как правило, пенициллинрезистентные пневмококки сохраняют чувстви­тельность к цефалоспоринам 3-го поколения, но у некоторых штаммов может наблюдаться приобретенная устойчивость. В таких случаях пневмококки всегда сохраняют чувствительность к цефалоспоринам 4-го поколения и карбапенемам (при менингите используют только меропенем, т.к. имипенем может потенцировать судороги.

Аминогликозиды и нефторированные хинолоны не могут быть препаратами выбора для лечения стрептококковых инфекций, т.к. к этим АМП стрептококки обладают природной устойчивостью.

Фторированные хинолоны (норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) клинически не эффективны. Ципрофлоксацин и офлоксацин могут проявлять активность по отношению к стрептококкам in vitro, но не являются препаратами выбора для лечения стрептококковых инфекций, т.к. в процессе лечения к ним формируется резистентность. Однако, по отношению к фторхинолону 4-го по­ко­ления (моксифлоксацину) не выявлено устойчивых штаммов пневмококков.

При выявлении в посеве пиогенного стрептококка, необходимо помнить, что этот микроорганизм вызывает пиодермию, рожистое воспаление, тонзилло-фарингит, скарлатину. В настоящее время устойчивых к бета-лактамным антибиотикам штаммов S.  pyogenes не выявлено. Около 15% штаммов пиогенных стрептококков проявляют устойчивость к макролидам и линкозамидам (необходимо учитывать региональные данные).

Зеленящий стрептококк не является возбудителем инфекций у иммунокомпетентных пациентов (кроме случаев бактериального эндокардита). Однако, факт выделения данного микроорганизма в высоком титре (10 в 6-той степени КОЕ/мл) в мокроте при инфекционной патологии дыхательных путей должен трактоваться как этиологический агент заболевания. Зеленящий стрептококк проявляет высокую чувствительность к бета-лактамам.

S. agalactiae в норме встречается на слизистой дыхательных путей, сли­зис­той оболочке влагалища, и может обусловливать менингит и сепсис новорож­денных. Проявляет высокую чувствительность к пенициллину, ампициллину (в случае тяжёлых инфекций необходима комбинация с амино­гликозидами). Приобретенная резистентность к аминопенициллинам встречается крайне редко.

Продолжение следует…