Клиническая интерпретация микробиологического анализа антибиотикорезистентности

Оценка антибиотикорезистентности стафилококков

Наибольшее клиническое значение среди стафилококков имеют золотистый (S. aureus), эпидермальный (S. epidermidis) и сапрофитный (S. saprophyticus) стафилококки.

В норме стафилококки могут обнаруживаться на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, на коже, в дистальных отделах мочеполовых путей.

Золотистый стафилококк чаще всего вызывает инфекции кожи и мягких тканей, внутрибольничные пневмонии, сепсис, эндокардит, инфекции костей и суставов.

Эпидермальный стафилококк является возбудителем инфекций кожи и мягких тканей, остеомиелита, катетер-ассоциированного сепсиса.

Сапрофитный стафилококк вызывает циститы, дизурические явления у женщин, ведущих активную половую жизнь.

Маркером чувствительности стафилококка к бета-лактамным антибиотикам является метициллин. Поскольку сам метициллин нестоек, при микробиоло­гическом анализе антибиотикочувствительности используют диск с оксациллином.

Нет смысла анализировать антибиотикограмму, в которой определяется чувствительность и устойчивость к ряду антибиотиков, но не поставлен диск с оксациллином.

Если стафилококк чувствителен к оксациллину (MSSA – метициллин­чувствительный стафилококк), то он проявляет чувствительность и к другим бета-лактамным антибиотикам. Препаратами выбора в этом случае могут быть оксациллин, защищённые аминопенициллины, цефалоспорины1-2 поколения, как альтернатива – левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс).

В случае выявления устойчивости стафилококка к оксациллину (MRSA – метицил­лин­резистентный стафилококк), можно говорить о клинической неэффектив­ности всех бета-лактамных (пенициллины, ингибиторзащищённые аминопенициллины, цефалоспорины всех поколений, карбапенемы: имипенем, меропенем), антибиотиков, даже если в условиях in vitro наблюдается задержка развития этих стафилококков под действием указанных препаратов.

Новые фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин – проявляют активность in vitro в отношении MRSA, но не могут быть препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA, так как в ходе лечения очень быстро формируется устойчивость к ним.

Препаратами выбора при нетяжёлых MRSA-инфекциях могут быть комбинации: ко-тримоксазол + ципрофлоксацин, рифампицин+ ципрофлоксацин.

При тяжелых, жизнеугрожающих MRSA-инфекциях препаратами выбора могут быть гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) или оксазолидиноны – линезолид (последний, к сожалению, в Украине пока не зарегистрирован).

На сегодняшний день на территории Украины и России не выявлено ни одного штамма стафилококка, устойчивого к гликопептидам, поэтому случаи выявления резистентности стафилококков к ванкомицину, являются, скорее всего, лабораторной ошибкой и требуют перепроверки.    

Аминогликозиды проявляют активность по отношению к стафилококкам, но, как правило, не являются препаратами выбора т.к. существуют другие более эффективные и менее токсичные антимикробные средства.

Оценка антибиотикорезистентности энтерококков

С клинической точки зрения наибольший интерес представляют E.fecalis (80-90%) и E.fecium, которые выделяют из клинического материала, соответсвенно, в 80-90% и 10-15% при энтерококковых инфекциях.

Практикующему врачу необходимо помнить о том, что энтерококки являются частью нормальной микрофлоры кишечника и при ряде заболеваний вряд ли являются их причиной.

Например: у пациента с синуситом или бактериальным тонзилло­фарингитом в посеве из носоглотки выделен энтерококк. В этом случае врядли имеет смысл анализировать чувствительность к антибиотикам т.к. этот микроорганизм не значим в этиологии заболеваний верхних дыхательных путей. Наиболее убедительно патогенетическая роль энтерококков доказана при эндокардитах. На долю этих микроорганизмов приходится 5-15% случаев эндокардита. Существуют данные о роли энтерококков в развитии интраабдоминальных инфекций.

Планирование антибактериальной терапии энтерококковых инфекций осложняется двумя факторами: природной устойчивостью микроорганизмов к широкому кругу антибактериальных препаратов и недостаточной ясностью этиологической значимости энтерококков при ряде инфекций. Из известных препаратов антиэнтерококковой активностью обладает ограниченное число представителей бета-лактамов (пенициллины, аминоуреидопенициллины и карбапенемы), тетрациклины, макролиды (но не линкозамиды), хлорамфеникол, нитрофурантоин и рифампин. Из фторированных хинолонов активны новые представители этой группы (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин и др.). Важно отметить, что ни один из перечисленных препаратов не проявляет в отношении энтерококков бактерицидного действия. Известно, что устойчивость энтерококков к аминогликозидам связана с недостаточной проницаемостью внешних струтктур этих микроорнганизмов, однако под воздействием бета-лактамов проницаемость резко возрастает и аминогликозиды начинают проявлять бактерицидное действие при концентрациях, достижимых в сыворотке крови. Взаимодействие аминогликозидов и бела-лактамов в отношеии энтекококков является одним из редких примеров истинного синергизма антибиотиков.

Средствами выбора при эндокардитах или тяжелых генерализованных инфекциях будут ампициллин в комбинации с аминогликозидами (гентамицином или стрептомицином). Следует отметить, что при сохраненной чувствительности к гентамицину может проявляться устойчивость к стрептомицину, и наоборот.

В случае резистентности энтерококка к ампициллину используют комбинацию гликопептидов с аминогликозидами. При энтерококковых инфек­циях мочевыводящих путей препаратами выбора являются ампициллин или фторхинолоны.

При выделении E.fecium препаратами выбора могут быть комбинации ванкомицина с аминогликозидами. Ампициллин не может быть препаратом выбора т.к., в отличие от фекального, энтерококк фециум способен продуцировать пептидсвязывающий белок (ПСБ-5), в результате чего, ампициллин, как правило, клинически не эффективен.