Современное состояние иммунологической диагностики
аутоиммунных заболеваний

О существовании антител против собственных тканей известно свыше 30 лет. В настоящий момент окончательно установлено, что они имеются в невысоком титре приблизительно у 10% нормальной популяции и являются маркерами повреждения тканей в результате химического или иного воздействия, например, ишемического повреждения миокарда. При прекращении такого воздействия и удаления разрушенных тканей аутоантитела как правило исчезают. Частота выявления неспецифических аутоантител увеличивается с возрастом.

Значительно чаще и в более высоком титре аутоантитела встречаются при аутоиммунных заболеваниях. В этом случае причиной их возникновения является нарушение механизмов распознавания собственных неизмененных тканей. Эта поломка приводит к возникновению иммунологической реакции, которая вызывает разрушение тканей и длительную чрезмерную продукцию аутоантител.

Аутоиммунные болезни исторически принято подразделять на системные аутоиммунные заболевания и органоспецифические, связанные с образованием органоспецифических аутоантител. Примером последних является аутоиммунный тиреоидит, при котором появляются аутоантитела, имеющие абсолютную специфичность к белкам щитовидной железы. В случае системных аутоиммунных заболеваний аутоантитела вызывают поражение соединительной ткани любой локализации.

Пусковые механизмы возникновения аутоиммунных заболеваний остается еще до конца непонятными. В качестве причин называют иммунологические, генетические, вирусные, лекарственные и гормональные факторы, действующие по одиночке или в комбинации, во времени и пространстве. Поскольку точный патогенез аутоиммунных заболеваний пока неизвестен, определение биологичес­кого маркера, непосредственно запускающего образование аутоантител в лабораторной практике затрудненно и часто носит запоздалый характер вследствие скрытого течения аутоиммунного заболевания.

В случае возникновения подозрения на аутоиммунное заболевание врач-клиницист сталкивается с необходимостью выбора того или иного исследования на аутоантитела.

Системные аутоиммунные болезни или заболевания диффузной соединительной ткани затрагивают многие органы и представляют собой в основном поражение соединительной ткани с фибриноидным некрозом. Образующиеся при этом аутоантитела реагируют с ДНК и другими ядерными компонентами всех клеток организма.

Группа системных аутоиммунных заболеваний включает ревматоидный артрит, системную красную волчанку, синдром Шегрена, прогрессивный систем­ный склероз или склеродермию, смешанное заболевание сединительной ткани.

Практически при всех выше перечисленных патологиях определяются аутоантитела к так называемым экстрагируемым ядерным антигенам (extractable nuclear antigen – ENA) - антитела к Sm - soluble macroglobulin -антигену, антитела к ribonucleoprotein - RNP, антитела к нативной 2-х нитчатой ДНК (double stranded DNA antibodies- dsDNA), антитела к денатурированной ДНК (Single stranded DNA- ssDNA), SS-A/Ro антитела, SS-B/La антитела). Для этого используются иммуноферментный анализ. По наличию аутоантител к тем или иным компонентам данного комплекса антигенов можно говорить о существовании того или иного заболевания.

Антинуклеарные антитела – это антитела, связывающиеся с теми или иными структурами клеточного ядра. При СКВ антинуклеарные антитела появляются в сыворотке 95% больных в течение 3 месяцев после начала заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются не только при СКВ, они могут обнаруживаться у пожилых, появляются при применении некоторых лекарственных средств, а также при некоторых артритах.

Антитела к негистоновым белкам (антитела к Sm - soluble macroglobulin) никогда не встречается у здоровых лиц, их обнаруживают у 7-30% больных СКВ и их наличие специфично только для СКВ.

Антитела к ядерным нуклеопротеинам (ribonucleoprotein - RNP) обнаруживают при СКВ, ревматоидном артрите, склеродермии; это диагностический критерий заболевания смешанной соединительной ткани при отсутствии других антинуклеарных антител.

Антитела к U1-ядерному нуклеопротеину обна ружены при СКВ и в 90% случаев смешанного заболевания соединительной ткани.

Антитела к нативной 2-х нитчатой ДНК (double stranded DNA antibodies- dsDNA) обнаруживают при СКВ; кроме того, их обнаруживают при синдроме Шегрена, склеродермии и смешанном заболевании соединительной ткани. Серийное определение антител к ДНК используется для оценки эффективности лечения СКВ.

Антитела к денатурированной ДНК (single stranded DNA- ssDNA) выявляют в 90% случаев СКВ, но этот показатель менее специфичен чем антитела к dsDNA, их обнаруживают в ряде случаев склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита, хронического активного гепатита, онкологических заболеваний, при определенной медикаментозной терапии.

Антитела к негистоновому белку SCL-70 (scleroderma antibody) не встречаются у здоровых лиц, но обнаружены по разным данным у 34% (разброс - от 3% до 75%) больных системной склеродермией. В 2% случаев эти антитела выявляются при других аутоиммунных патологиях.

SS-A/Ro антитела встречаются в 1% нормальных сывороток, в 60% сывороток больных синдромом Шегрена и 27-30% СКВ, а также у женщин, имеющих детей с врожденной атриовентрикулярной блокадой сердца.

SS-B/La антитела обнаружены у больных первичным синдромом Шегрена, всегда в комплексе с SS-A/ Ro антителами.

Антитела к Jo-1 (histidyl-tRNA synthetase) определяются в сыворотках 30-45% больных полимиозитом и дерматомиозитом.

Антитела к гистонам определяются в 52% случаев первичной СКВ и лекарственно-индуцированной СКВ.

Кроме того, для диагностики системных аутоиммунных заболеваний используют определение маркеров, которые встречаются и при органоспецифической аутоиммунной патологии.

Антимитохондриальные антитела , в том числе к пируватдегидрогеназе отсутствуют у здоровых лиц. Их обнаружение считаются диагностическим признаком первичного биллиарного цирроза - в титре > 1:40. Антимитохондриальные антитела, обнаруживаемые при первичном биллиарном циррозе, направлены на E2-компонент пуриватдегидрогеназного комплекса и встречаются в 89,4% случаев болезни. Этот комплекс располагается на внутренней митохондриальной мембране и носит название M2. Другие антимитохондриальные антитела, не реагирующие M2 и взаимодействующие с кардиолипинами (M1-антитела) обнаружены при большом количестве других патологий.

Антитела IgG/IgM к отрицательно заряженным фосфолипидам (кардиолипину) встречаются в сыворотке здоровых лиц. В повышенном титре определяют при СКВ (>20%), ревматоидном артрите (40-50%), при ВИЧ-инфекции, ЦМВ-инфекции, инфекции вирусом Rubella и мононуклеозе. В случае с СКВ наличие антител к кардиолипину может говорить о риске тромбозов, но их определение диагностического значения не имеет, так как они встречаются также у 10-22 % здоровых беременных и в высоких титрах у 11-50% женщин с повторными выкидышами.

Антитела к гладкой мускулатуре сосудов встречаются у 14.3% здоровых людей в титре 1:20. Их обнаруживают в более высоком титре при вирусном гепатите С (в 65% случаев), при ряде опухолей, а так же у лиц, имевших контакт с некоторыми химическими веществами. Кроме того, они выявляются в титре 1:600 и выше при хроническом активном аутоиммунном гепатите (63%), но не при аутоиммунном поражении печени при СКВ.

Ревматоидный фактор (IgA, IgM, IgG антитела к IgG) бывает положительным у 4-20 % здоровых лиц, при острых воспалительных заболеваниях, вирусных инфекциях, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите, заболеваниях печени (вирусных гепатитах), саркоидозе, макроглобулинемии, при СКВ. В случае ревматоидного артрита титр выше 1:80 считаетcя диагностическим. Для диагностики ревматоидного фактора используют латекс-агглютинацию, нефелометрию и иммуноферментные тест-системы.

Антитела к скелетной мускулатуре определяются у здоровых лиц в титре ниже 1:30 (чаще у женщин, имеющих силиконовые протезы молочных желез). Пациенты с дерматомиозитом и другими заболеваниями соединительной ткани имеют титр выше 1:60.

Антитела к тиреоглобулину выявляются у большинства больных аутоиммунным тиреоидитом, первичном гипертиреоидизме (болезнь Грейвса), в ряде случаев ревматоидного артрита, при раке щитовидной железы, у 24% женщин с силиконовым протезом молочных желез.

Антитела к тиреопероксидазе выявляются во всех случаях аутоиммунного тиреоидита. Кроме того, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину обнаружены при саркоидзе.

IgA-антитела к ретикулину не встречаются у здоровых лиц. Их можно обнаружить у 60% больных целиакией, а также в ряде случаев болезни Крона и синдрома Шегрена.

В целом диагностика аутоиммунных заболеваний достаточно неоднозначна. Аутоиммунные заболевания имеют огромное разнообразие клинических проявлений, которое само по себе порождает проблемы для врачей-клиницистов. В таких случаях может помочь только правильная трактовка клинической картины и получаемых результатов лабораторных исследований.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что идентификация циркулирующих аутоантител имеет большое значение в постановке правильного диагноза, оценке прогноза и выборе тактики лечения. Каждое системное аутоиммунное заболевание имеет свой спектр аутоантител. Определение некоторых аутоантител официально включено в диагностические и классификационные критерии аутоиммунной патологии.

Ключевым звеном в иммунологической диагностике системной красной волчанки по-прежнему остается определение антител к нативной ДНК (чувствительность при диагностике СКВ - до 90%), а в диагностике синдрома Шегрена – определение антител к SS-A/Ro и SS-B/La.

Обязательно следует проводить тесты и на ревматоидный фактор, поскольку они являются единственным тестом, специфичным для ревматоидного артрита.

Однако, использование ряда специфических маркером тоже несет определенные проблемы. Так, например, важным диагностическим маркером волчанки являются аутоантитела к Sm - антигену, т.е. если они у больного обнаружены, то с вероятностью 99.9% можно быть уверенным в том, что у него - волчанка. Однако, эти антитела обнаруживаются лишь у 30% больных СКВ. Тем не менее, даже при столь низкой чувствительности специфичность данного метода так высока, что его обязательно следует включить в диагностику СКВ.

Литература

1. Ройт А. Основы иммунологии. Пер. с англ.- М., Мир, 1991.

2. Ширинский В.С. "Аутоиммунные заболевания: патогенез, диагностика, принципы лечения", Методическое пособие для студентов и врачей, Новосибирск, 1997 г

3. Серов В.В., Зайратьянц О.В. "Аутоиммунизация и аутоиммунные болезни", Архив патологии, 1992 г., т.54, стр. 5-11

4. Апросина З.Г., Серов В.В. "Аутоиммунный гепатит (история изучения, современные аспекты)", Архив патологии, 1998 г., т.60,№3, стр.71-75.

5. Покровский В.И., Гордиенко С.П. "Иммунология инфекционного процесса", Руководство для врачей, М., 1994 г.

6. Протопопов Б.В. "Основные понятия клинической иммунологии", Руководство для практических врачей, Красноярск, 1995г.