Иммуногистохимические стандарты
в диагностике рака молочной железы

Патоморфологическая диагностика является неотъемлемым звеном при изучении рака молочной железы как с клинических позиций, так и в исследованиях общебиологического плана, так как только патоморфолог может дать точную характеристику гистологических структур опухоли и адекватно оценить ее биологические свойства.

До настоящего времени роль морфолога в диагностике и характеристике рака молочной железы (РМЖ) остается ведущей. Окончательный диагноз злокачественной опухоли выставляет патолог либо при изучении цитологических препаратов пунктата узла в молочной железе, либо при изучении фрагмента молочной железы при срочном исследовании (cito-диагностика). Подобные исследования проводятся в момент операции для определения объема операции и предварительного выбора терапии. После морфологической верификации диагноза РМЖ проводится плановое исследование удаленного фрагмента или всей ткани молочной железы с регионарными лимфоузлами. При проведении патоморфологического исследования указывается детальная гистологическая характеристика опухоли и состояние регионарных лимфоузлов (это имеет большое значение для клинициста при планировании дальнейшей терапии и учитывается в прогнозе заболевания).

Гистологическая характеристика РМЖ включает:

• гистологическую форму опухоли (например, тубулярные, медуллярные, аденокистозные формы характеризуются более благоприятным прогнозом; раки с метаплазией, Педжета – менее благоприятным прогнозом);

• степень злокачественности или дифференцировки (опирается на степень структурного и клеточного атипизма, на выраженность пролиферативных процессов – при I степени злокачественности 5-летняя выживаемость составляет 75%, при II – 53%, при III – 31% соответственно);

• наличие или отсутствие круглоклеточной инфильтрации по периферии узла или в самом узле (инфильтрация отражает местную иммунную реакцию на рост опухоли);

• степень распространения (с акцентом на наличии опухолевых элементов в кровеносных и/или лимфатических сосудах, состоянии краев резекции);

• состояние регионарных лимфоузлов (главный дискриминирующий прогностический признак).

Анализ большого количества наблюдений показал, что гистоструктура РМЖ в определенной степени влияет на течение заболевания, однако высказаться об индивидуальном прогнозе на этом основании не представляется возможным. В настоящее время все большее значение, особенно при планировании адъювантной и неоадъювантной (предоперационной и постоперационной) терапии, приобре­тают свойства опухоли, представление о которых можно получить с помощью иммуногистохимического метода исследования.

Прежде всего, это касается определения рецепторной дифференцировки опухолевых клеток к эстрогену и прогестерону.

Рецепторы стероидных гормонов – протеины, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку и опосредующие, таким образом, их биологические эффекты. Наличие рецепторов к эстрогену (ER) в опухоли свидетельствуют о ее потенциальной чувствительности к препаратам антиэстрогенового ряда, медикаментозной или хирургической кастрации. Рецепторы к прогестерону (PgR) представляют интерес как молекулярный маркер РМЖ не только потому, что они являются первым необходимым звеном реакции клетки на прогестины и определяют ее чувствительность к соответствующим препаратам, но и потому, что их синтез в клетках опухоли молочной железы индуцируется эстрогенами (т.е. наличие рецепторов к прогестерону свидетельствует о функциональной активности эстрогенов). Известно, что гормонзависимые опухоли молочной железы, содержащие один или оптимально оба типа рецепторов, имеют более благоприятное течение, и послеоперационный прогноз у таких пациентов значительно лучше, чем у больных с негативным статусом по стероидным рецепторам. Таким образом, определение с помощью иммуногистохимического исследования рецепторного статуса является мировым стандартом и способствует отбору пациентов, чувствительных к эндокринной терапии, а степень выраженности рецепторного статуса имеет принципиальное значение как определяющий фактор при выборе рациональной схемы гормоно- или химиотерапии с ее максимальной индивидуализацией.

Кроме выявления рецепторов к эстрогену и прогестерону, с помощью иммуногистохимического метода возможно определение факторов опухолевого роста и прогрессии. К факторам опухолевого роста относится HER-2/neu-белок (c-erb-B2), который относится к семейству тирозин-киназных рецепторов эпидермального фактора роста и коварство которого заключается не только в способности стимуляции опухолью своего роста, но также в вовлечении стромы в экспрессию рецепторов к самому фактору с последующей "косвенной" индукцией опухолевого роста (так называемый "двойной" механизм опухолевой прогрессии). Экспрессия рецепторов к HER-2/neu указывает на укорочение безрецидивного периода у больных с метастазами в лимфоузлы. Прогностическая ценность этого маркера заключается в том, что, при позитивном HER-2/neu-статусе 5-летняя выживаемость составляет 58%, при негативном – 77%; при наличии метастазов эти показатели составляют 31% и 61% соответственно. Также сверхэкспрессия HER-2/neu свидетельствует о резистентности опухоли к химиотерапии.

В настоящее время создан лекарственный препарат Herceptin (гуманизированное моноклональное антитело к HER-2/neu), предназначенный для лечения метастазирующего РМЖ, экспрессирующего этот протеин. Herceptin связывается с HER-2/neu и блокирует экспрессию этого фактора, что существенно снижает опухолевый рост и, соответственно, улучшает прогноз пациента. В связи с тем, что препарат обладает высокой кардиотоксичностью, его назначение должно быть сопряжено с выявлением экспрессии онкогена HER-2/neu.

Если определение рецепторов к эстрогену и прогестерону, HER-2/neu уже можно отнести к обязательным этапам иммуногистохимического исследования (без которых невозможно назначение адекватной терапии), то выявление pS2-протеина, р53-онкопротеина и индекса пролиферации Ki-67 пока являются рекомендуемыми, желательными маркерами, так как вскрывают дополнительные свойства опухоли.

pS2 (пресенилин) – ген, активируемый эстрогенами, а также факторами роста и онкопротеинами, индуцирующий синтез pS₂-белка (из семейства интегринов), и, следовательно, маркер эстрогении. Внутриопухолевое содержание pS₂ отчетливо коррелирует со степенью дифференцировки опухоли, с продолжительностью жизни и частотой рецидивирования и, по мнению многих исследователей, пресенилин можно использовать не только как прогностический маркер, но и как показание к назначению гормональной терапии.

За последнее время доказано, что в эукариотических клетках противоопухолевые препараты индуцируют апоптоз также посредством повреждения ДНК и/или гибели клеток, способных к выработке факторов роста. Программируемая клеточная гибель является зависимым процессом, как это следует из названия, т. е. для ее активации необходимы специфические гены, а именно - активация гена wt p53 (маркера апоптоза), после чего индуцируется процесс апоптоза. р53-онкопротеин существует в 2 формах: wt p53 ("дикий", природный тип, инициирующий апоптоз и обладающий коротким периодом полураспада) и mt р53 ("мутантный" тип, протеин, "имитирующий" свойства природного типа и отражающий блокаду апоптоза в опухоли), следовательно, чем выше в опухоли экспрессия мутантного типа р53 – тем более агрессивное поведение свойственно для этой формы РМЖ, короче безметастазный и безрецидивный период, хуже прогноз и при выборе схемы лечения клиницисты будут склоняться к более "жесткой" терапии.

Степень злокачественности и дифференцировки РМЖ во многом определяется пролиферативной активностью опухолевых клеток, однако, традиционный подсчет митотической активности не отражает пролиферативный потенциал опухоли, так как собственно митоз занимает несколько часов (что может визуализироваться при рутинном исследовании), а подготовка к нему – около 24 часов, в связи с чем изучение Ki-67 (маркера пролиферации), экспрессирующегося во всех клетках, вышедших из G₀-фазы, представляется актуальным и позволяет определить именно "скрытый" пролиферативный потенциал данной опухоли и судить о степени злокачественности. Позитивная реакция с Ki-67 имеет обратные отношения с рецепторным статусом и является предсказательным фактором для лучевой и химиотерапии.

Задачей патоморфологов и клиницистов, работающих в это области, является определение того набора наиболее значимых, дополняющих друг друга показателей, который бы позволил при минимально возможной стоимости обследования обеспечить максимальную эффективность лечения каждого пациента. Спектр исследования в каждом конкретном случае может зависеть от стадии заболевания, возраста пациентки, планируемой терапии и материально-технической базы учреждения.