Лабораторные стандарты диагностики врожденных иммунодефицитов

(Витяг з наказу МОЗ України № 355 від 9 липня 2004 р.
ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПРОТОКОЛІВ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ
ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ «ДИТЯЧА ІМУНОЛОГІЯ»)

D 80.0. Спадкова гіпогаммаглобулінемія
(за класифікацією ВООЗ: Х-зчеплена гаммаглобулінемія)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі інфекції у перші 5 років життя у пацієнтів чоловічої статі;
• рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік);
• рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий отит 2-3 рази на рік; рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік; хронічний синусит тривалістю більше 1 міс, резистентний до терапії;
• інвазивні інфекції: сепсис, остеомієліт;
• рецидивуючі інфекції шкіри;
• персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції;
• гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів.

Б) Імунологічні критерії:

• кількість В-клітин (СDІ9⁺ або СD20⁺) <2%;
• сироваткові імуноглобуліни ІgG<2 г/л, ІgМ, ІgА, ІgЕ відсутні або в дуже низькій концентрації;
• відсутність ізогемаглютинінів;
• відсутня відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Наеmорhіlus іnfluеnzае b, Streptococcus рnеumоnіае) антигенами;
• функція Т-клітин, фагоцитів, комплементу нормальна.

D 80.2. Вибірковий дефіцит ІgА (за класифікацією B003: дефіцит ІgА)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• підвищена частота інфекцій верхніх дихальних шляхів;
• алергічні захворювання;
• аутоімунні захворювання;
• частина пацієнтів безсимптомна.

Б) Імунологічні:

• зниження рівня сироваткового ІgА менше 0,05-0,07 г/л;
• нормальна кількість сироваткових ІgС та ІgМ.

D 80.5. Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуно­глобуліну М
(за класифікацією ВООЗ: гіпер-ІgМ син­дром)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції з першого року життя;
• цневмоцистна пневмонія;
• решідивуюча або хронічна діарея, спричине­ на криптоспоридіями;
• склерозуючий холангіт у дітей старшого віку;
• апластичнаанемія, індукована парвовірусом ВІ9;
• нейтропенія;
• лімфаденопатія, спленомегалія;
• підвищена частота злоякісних новоутворень.

Б) Лабораторні:

• зниження концентрації ІgС на 2 стандартні відхилення (2 сигми) від вікової норми (менше 2 г/л);
• підвищення концентрації ІgМ на 2 стандартні відхилення (2 сигми) від вікової норми;
• відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Наеторhіlиs іпfІиеnzае b, Streptococcus рпеитопіае) антигенами;
• нормальна або підвищена кількість В-клітин;
• нормальна кількість Т-клітин і проліферація на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу);
• нейтропенія.

D 80.7. Транзиторна гіпогаммаглобулінемія у дітей
(за класифікацією ВООЗ: транзиторна малюкова гіпогаммаглобулінемія)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі інфекції дихальних шляхів (отити, синусити, бронхіти, рідше — пневмонії) з 6-12 міс життя до 3-5 років;
• рецидивуюча або персистуюча діарея.

Б) Імунологічні:

• зниження рівня ІgС на 2 стандартні відхилення (2 сигми) від вікової норми; нормальний або знижений рівень ІgА, нормальний рівень ІgМ;
• нормалізація рівня імуноглобулінів у віці 3-5 років;
• нормальна кількість В-клітин;
• нормальна, іноді знижена відповідь на вакцинальні антигени (дифтерійний та правцевий анатоксини).

D 81.0-D 81.9. Комбіновані імунодефіцити

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• початок клінічних проявів протягом перших 2 років життя, найчастіше у віці 2-7 міс;
• важка затримка фізичного розвитку (ріст, маса тіла менша 25 центиля);
• тривала (персистуюча) діарея (тривалістю по­над 14 днів);
• пневмоцистна пневмонія;
• важкі рецидивуючі бактеріальні інфекції (сеп­сис, пневмонія, менінгіт, гнійний отит);
• дисемінована БЦЖ інфекція;
• персистуюча кандидозна інфекція (слизових оболонок, шкіри);
• гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів;
• можлива хвороба «трансплантат проти хазяїна» у вигляді плямисто-папульозної висипки, підвищення рівнів трансаміназ, появи або підсилення існуючої діареї.

Б) Імунологічні:

• абсолютна кількість лімфоцитів в загальному аналізі крові менше 3000/мм3;
• вміст Т-лімфоцитів (СD3⁺) менше 20%;
• вміст сироваткових імуноглобулінів ІgС та ІgА менше 2 стандартних відхилень (2 сигми) від норми;
• проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конканавалін А, мітоген лаконосу, стафілококовий протеїн А) менше 10% у порівнянні з контролем;
• алергія при проведенні шкірних тестів визна­чення гіперчутливості уповільненого типу, за допомогою спеціальних антигенів (кандидозного, правцевого, дифтерійного) (при можливості);
• визначення материнських лімфоцитів в циркуляції шляхом визначення їх НІА-фенотипу (при можливості).

D 82.0. Синдром Віскотта-Олдрича
(за класи­фікацією ВООЗ: синдром Віскотта-Олдрича)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі бактеріальні (отити, синусити) і вірусні інфекції (група герпесвірусів) у пацієнтів чоловічої статі;
• екзема у переважної більшості пацієнтів;
• аутоімунні захворювання (васкуліти, гемолітична анемія, гломеруло­нефрит);
• підвищена частота лімфом, лейкозів, пухлин мозку;
• підвищена кровоточивість.

Б) Лабораторні:

• вроджена тромбоцитопенія (менше 70 000 тром­боцитів в мм3) та/або малий розмір тромбоцитів;
• порушена продукція антитіл на полісахаридні антигени (антигени Наеmорhіlus іnfluеnzае b, Streptococcus рnеumоnіае);
• підвищення рівня IgЕ і ІgА, зниження рівня ІgМ та/або ІgG у частини пацієнтів;
• нормальна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу);
• зниження кількості і функції Т-клітин з віком.

D 82.1. Синдром Ді Георга
(за класифікацією ВООЗ: аномалія Ді-Джорджі)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• вроджена вада серця по конотрункальному типу (truncus arteriosus, тетрада Фалло, аномальна дуга аорти, аберрантна права підключична артерія);
• судоми у пацієнтів з гіпокальціємією, яка вимагає проведення корекції рівня кальцію;
• дизморфічні аномалії обличчя, піднебіння;
• затримка психомоторного розвитку;
• персистуючі вірусні (група герпесвірусів) або грибкові (кандидоз) інфекції в перші роки життя, у більшості пацієнтів ліквідуються в подальшому;
• аутоімунна патологія у старшому віці.

Б) Лабораторні:

• лімфопенія в загальному аналізі крові (зниження абсолютної кількості лімфоцитів менше 3000 в 1 мм³);
• зниження кількості СD3 Т-лімфоцитів менше 1500 в 1 мм3;
• гіпокальціємія протягом 3 тиж і більше, яка вимагає проведення корекції рівня кальцію.

D 82.3. Імунодефіцит внаслідок спадкового дефек­ту, зумовлений вірусом Епштейна -Барр (за класи­фікацією ВООЗ: Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром)

Діагностичні критерії

А) Клінічні - у пацієнтів чоловічої статі:

• фатальний перебіг вірусної інфекції Епштейна-Барр (фулмінантний гепатит, енцефаліт) у 50-60% хворих у ранньому віці;
• розвиток важких ускладнень при гострій ві­русній інфекції Епштейна-Барр: апластичної анемії, лімфогістіоцитарного синдрому, васкуліту, гіпогамма­глобулінемії;
• лімфома, лімфогранулематоз та/або імунодефіцит після перенесеної вірус­ної інфекції Епштейна-Барр у пацієнтів старшого віку.

Б) Лабораторні:

• серологічно (анти-ЕВV VСА ІgМ, анти-ЕВV ЕА, анти-ЕВV ЕВNА) або методом ПЛР підтверджена активна чи перенесена вірусна інфекція Епштейна-Барр;
• у частини пацієнтів зниження рівня сироваткового ІgС та/або рівня ІgА, ІgМ;
• порушення функції клітин – натуральних кілерів.

D 82.4. Синдром гіперімуноглобулінемії Е
(за кла­сифікацією ВООЗ: гіпер-ІgЕ синдром)

Діагностичні критерії

А) Клінічні критерії:

• рецидивуючі бактеріальні та грибкові інфекції (рецидивуючі інфекції дихальних шляхів, повторні пневмонії, рецидивуючі інфекції шкіри, рецидиву­ючі холодні абсцеси м'яких тканин);
• екзема;
• характерні риси обличчя (широке перенісся, широко посаджені очі, груба шкіра обличчя;
• аномалії прорізування зубів (затримка випадіння молочних зубів, прорізування постійних зубів поряд з молочними);
• ураження кісткової системи (патологічні переломи, сколіоз, гіпер­мобіль­ність суглобів).

Б) Лабораторні критерії:

• високий рівень ІgЕ: підвищення на 2 стандарт­них відхилення – 2 сигми (звичайно у 100 разів і більше перевищує нормальний рівень);
• eозинофілія (більше 500 в 1 мм3);
• зниження кількості СD8 Т-лімфоцитів у частини пацієнтів;
• порушення продукції антитіл на вакцинальні антигени (білкові: дифтерійний та правцевий антигени, полісахаридні: антигени Наеmорhіlus іnfluеnzае b, Streptococcus рnеumоnіае).

D 83. Загальний варіабельний імунодефіцит
(за класифікацією ВООЗ: загальний варіабельний імунодефіцит)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• початок рецидивуючих інфекцій частіше у до­рослому віці, хоча можливий у дітей перших 2 років життя;
• рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік);
• рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий отит – 2-3 рази на рік, рецидивуючий синусит – 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 міс, резистентний до терапії;
• інвазивні інфекції: сепсис, остеомієліт;
• рецидивуючі і персистуючі вірусні (група герпесвірусів), грибкові (канди­доз) та паразитарні (лямбліоз) інфекції;
• аутоімунні захворювання у 50% хворих (аутоімунна гемолітична анемія, ауто­імунна тромбоци­топенія, ревматоїдний артрит та інші колагенози, аутоімунний гепатит);
• ураження шлунково-кишкового тракту: неспецифічні запальні захворю­вання кишечнику, синдром мальабсорбції, нодулярна лімфоїдна гіперплазія;
• гранулематозні ураження легень, печінки, се­лезінки, шкіри;
• підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень.

Б) Імунологічні:

• виражене зниження – більше ніж на 2 стан­дартні відхилення (2 сигми) від вікової норми двох з трьох основних ізотипів сироваткових імуноглобулінів (ІgG, ІgМ, ІgА), у більшості пацієнтів сумарна кількість ІgG, ІgМ, ІgА не перевищує 4 г/л;
• нормальна сироваткова концентрація ІgМ у 50% хворих;
• відсутність ізогемаглютинінів та/або недостатня відповідь на вакцинальні білкові (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридні (Наеmорhіlus іnfluеnzае b, Streptococcus рnеumоnіае) антигени;
• нормальна або знижена кількість В-клітин;
• аномалії кількості Т-лімфоцитів та їх функцій у частини пацієнтів: знижен­ня кількості СD4 Т-лім­фоцитів у 20% хворих, зниження проліферативної відповіді на один або більше мітогенів (фітогемаглю­тинін, конкавалін А, мітоген лаконосу) у 40% хворих/

D 84.0. Дефект функціонального антигену-1 лімфо­цитів
(за класифікацією ВООЗ: дефект адгезії лейко­цитів (дефект ланцюга СD 18, LFA-1, Мас-1,р 150.95))

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі інфекції шкіри, м'яких тканин (флегмони, абсцеси) бактері­альної та грибкової (пе­реважно кандидозної) етіології;
• затримка відпадіння пуповинного залишку, омфаліт;
• погане заживлення ран;
• відсутність формування гною в інфекційному локусі;
• персистуючий періодонтит, стоматит.

Б) Лабораторні:

• персистуючий лейкоцитоз (звичайно понад 20 000 в 1 мм3), нейтрофільоз у період відсутності інфекції, значне підвищення (40 000-100 000 в 1 мм3) на фоні інфекції;
• зниження кількості або відсутність І2-інтегринів (СD 18) на лейкоцитах (менше 5% від норми -тяжка форма; 5-10% від норми - середньої тяж­кості) .

D 71. Хронічний дитячий гранулематоз
(за класи­фікацією ВООЗ; хронічна гранулематозна хвороба)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі бактеріальні лімфаденіти;
• абсцеси (периректальні, печінки, легень) бак­теріальної чи грибкової (кандидозної, аспергільозної) етіології;
• повторні пневмонії бактеріальної та грибко­вої етіології;
• остеомієліти;
• обструктивні ураження шлунково-кишкового тракту (прояви пілоро­стенозу, кишкової непрохідності), сечовидільної системи внаслідок формування гранульом;
• гепатоспленомегалія, лімфаденопатія;
• затримка фізичного розвитку;
• маніфестація X-зчепленої форми (60-70%) у ранньому дитячому віці.

В) Імунологічні:

• аномальний тест з НСТ (менше 5% у порівнянні з контролем) в активованих нейтрофілах (сти­мульований НСТ-тест);
• порушення «кисневого вибуху» при хемілюмінесцентному дослідженні активованих нейтро­філів.

D 11.3 Мозочкова атаксія з порушенням репарації ДНК
(за класифікацією ВООЗ: атаксія-телеангіектазія)

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• прогресуюча мозочкова атаксія, у більшості пацієнтів з першого року життя;
• очні чи лицьові телеангіектазії (частіше з 4-8 років);
• рецидивуючі респіраторні інфекції (синусити, отити, бронхіти, пневмонії);
• презентація захворювання у 10-15% пацієнтів у вигляді лімфоми, лейкозу;
• у частини дітей може бути діагностована у старшому віці.

B) Лабораторні:

• зниження рівня ІgА, ІgЕ менше 2 стандартних відхилень (2 сигми) від вікової норми;
• зниження рівня IgG2;
• у частини пацієнтів лімфопенія менше 3000 в 1 мм3;
• зниження відповіді Т-лімфоцитів на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу);
• підвищення альфа-фетопротеїну на 2 стандартні відхилення (2 сигми) і більше від вікової норми­;
• підвищена ломкість хромосом в культурі клі­тин після експозиції радіаційним опроміненням.

D 82.8 (Q 95.5). Синдром Ніймеген
(за класифіка­цією ВООЗ: Nijmegen breakage syndrome).

Діагностичні критерії

А) Клінічні:

• рецидивуючі інфекції дихальних шляхів (синусити, отити, бронхіти, пневмонії) з формуванням хронічних вогнищ інфекції;
• рецидивуючі інфекції іншої локалізації;
• мікроцефалія, лицьовий дизморфізм («пташине» обличчя);
• пігментні плями та/або вітіліго у 50% пацієнтів;
• злоякісні новоутворення, здебільшого лімфоїдної тканини.

Б) Лабораторні:

• лімфопенія в загальному аналізі крові (абсо­лютна кількість лімфоцитів менше 3000 в 1 мм3);
• зниження кількості СDЗ Т-лімфоцитів (менше 1500 в 1 мм3);
• підвищення кількості клітин – натуральних кілерів у частини пацієнтів;
• зниження в сироватці рівня ІgА та/або ІgG;
• дефіцит одного або декількох субкласів ІgG;
• виявлення підвищеної ломкості хромосом в культурі клітин після експозиції радіаційним опро­міненням.