В отличие от солидных опухолей лимфомы являются первично-системными заболеваниями, происходящими из клеток иммунной системы со всеми присущими этим клеткам свойствами. Клиническая характеристика опухолевого процесса (в первую очередь, локализация) может иметь ключевое значение в дифференциальной диагностике, поскольку не только морфологические признаки лимфом, но и иммунофенотип опухолевых клеток неспецифичны, а молекулярно-генетический анализ невозможен из-за разрушения ДНК при гистологической обработке биопсированной ткани или недоступен. Клиническая практика требует точного нозологического диагноза опухолей лимфоидной ткани на основании интегрированного гистологического, иммуногистохимического, а в некоторых случаях и молекулярно-генетического исследования опухолевого субстрата.

Морфологические особенности опухолей лимфоидной ткани (многообразие вариантов, сходство нормальных и опухолевых клеток, мимикрия некоторых гистологических вариантов лимфом под реактивные процессы, неоднозначный или аберрантный иммунофенотип опухолевых клеток) определяют во многом способы получения и исследования биопсийного материала.

Материал для морфологического исследования лимфатического узла может быть получен с помощью различных подходов:

• аспирационной биопсии (взвесь клеток);

• пункционной биопсии («столбик» ткани);

• открытой инцизионной биопсии (фрагмент лимфоузла);

• открытой эксцизионной биопсии (цельный лимфоузел или конгломерат лимфоузлов).

Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла позволяет провести цитологическую диагностику метастазов рака и получить материал для микробиологического исследования при инфекционных процессах. Однако цитологическое исследование пунктата при лимфопролиферативных заболеваниях не должно быть единственным методом диагностики. Из-за значительного морфологического сходства нормальных и опухолевых лимфоидных клеток и невозможности исследовать тканевую архитектонику в подавляющем большинстве случаев, с помощью цитологического исследования не удается установить нозологический диагноз опухоли лимфоидной ткани.

Диагноз опухоли лимфоидной ткани должен основываться на гистологи­ческом и иммуногистохимическом исследовании биоптата, полученного при эксцизионной или инцизионной биопсии лимфатического узла. Иммуно­гисто­химическое исследование опухолей лимфоидной ткани является методом выбора при необходимости дифференциальной диагностики опухолей с выраженным сходством гистологического строения. Пункционная биопсия позволяет получить столбик ткани, размеры которого зависят от технических характеристик пункци­он­ной иглы. Объем биоптата может быть достаточным для гистологического исследования, цель которого подтвердить рецидив лимфомы или обнаружить трансформацию лимфомы в случаях ранее установленного диагноза. Пункционная биопсия, проводимая под контролем лучевых методов визуализации (УЗИ, рентгеновская компьютерная томография), в некоторых случаях бывает единственным способом получения фрагмента опухоли для гистологического исследования из труднодоступных мест (забрюшинное пространство и др.).

Специфичность рутинных гистологических методов для дифференциальной диагностики внутри групп морфологически сходных лимфом в большинстве случаев недостаточна. Применение классификации ВОЗ опухолей лимфоидной ткани в практической работе обусловлено возможностью использования иммуногистохимического метода. С целью дифференциальной диагностики необходимо выбрать рациональный состав панели иммунологических маркеров (антител), который позволяет различить гистологически сходные варианты лимфом между собой.

Общие принципы иммуногистохимического исследования в диагностике лимфом предусматривают применение в каждом случае панели антител (набор, составленный в соответствии с диагностической гипотезой, возникшей в результате рутинного гистологического исследования биоптата), а не одного какого-либо антитела, и учете комбинации позитивных и негативных результатов реакции в соответствии с известной информацией о морфологическом строении опухоли и иммунофенотипе опухолевых клеток. В основе гистологического исследования биопсий лимфатических узлов, как и всех других органов и тканей, лежит детальное исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточного состава биоптата. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином или азур II–эозином, позволяет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством.

Признаки, объединяющие лимфомы в группы сходного гистологического строения:

1. пролиферация бластных клеток,

2. диффузная пролиферация мелких клеток,

3. диффузная пролиферация крупных клеток,

4. фолликулярный рост лимфоидной ткани,

5. нодулярный характер роста опухолевой ткани,

6. анапластическая морфология лимфоидных клеток,

7. диффузная полиморфноклеточная лимфоидная пролиферация,

8. лимфогранулематозоподобное строение опухоли.

Диффузная пролиферация лимфоидных клеток с бластной морфологией.

К опухолям подобного строения относятся:

– лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников В-лимфоцитов,

– лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников Т-лимфоцитов,

– бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии.

Гистологическое исследование не позволяет дифференцировать лимфобластные лимфомы, отличающиеся своей принадлежностью к В- или Т-клеточной линии.

Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников В-лимфоцитов экс­прес­сируют пан-В-клеточный антиген CD79a (реже экспрессируется другой пан-В-клеточный антиген CD20, поэтому в составе дифференциально-диагности­чес­кой панели предпочтение следует отдать антителам к CD79a. Бластоидный вари­ант лимфомы из клеток зоны мантии также характеризуется экспрессией CD79a.

Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников Т-лимфоцитов в подавляющем большинстве случаев демонстрируют интенсивное окрашивание с антителами к пан-Т-клеточному антигену CD3, экспрессия другого пан-Т-клеточного антигена CD5 обнаруживается реже. Экспрессия CD5 – характерная черта бластоидного варианта лимфомы из клеток зоны мантии В-клеточной опухоли, которая никогда не экспрессирует CD3.

Кроме того, лимфобластные лимфомы вне зависимости от линейной при­над­лежности экспрессируют TdT – терминальную деоксинуклеотидил­трансфе­разу, которая никогда не обнаруживается в клетках опухолей с иммунофенотипом периферических лимфоцитов, к которым относится бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии.

Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток практически не оставляет сомнений в опухолевой природе процесса при достаточном объеме исследуемой ткани. В подавляющем большинстве случаев опухоли диффузного строения из мелких клеток имеют В-клеточный фенотип, очень редким исклю­чением может быть Т-пролимфоцитарный лейкоз. Если иммуно­гисто­химическое исследование указывает на В-линейное происхождение лимфомы мелко­клеточного строения, то круг дифференциальной диагностики ограничивается

– лимфоцитарной лимфомой,

– лимфомой маргинальной зоны,

– лимфомой из клеток зоны мантии,

– лимфоплазмоцитарной лимфомой,

– фолликулярной лимфомой I степени с диффузным характером роста.

При экстранодальной локализации лимфомы маргинальной зоны для диагноза MALT-лимфомы необходимо наличие всех гистологических признаков, характерных для нее – В-клеток маргинальной зоны/моноцитоидных В-клеток, реактивных лимфоидных фолликулов, лимфоэпителиальных повреждений, малых лимфоцитов с возможной примесью плазматических клеток, активированных лимфоидных клеток. Отсутствие среди гистологических признаков опухоли лимфоэпителиальных повреждений и реактивных лимфоидных фолликулов не противоречит диагнозу MALT-лимфомы, который должен быть подтвержден отсутствием экспрессии CD5 и циклина D1.

Фолликулярные лимфомы с диффузным характером роста встречаются редко. В эту категорию чаще попадают случаи фолликулярных лимфом с преиму­щественно диффузным характером роста (зоны с фолликулярным характером роста есть, но занимают менее 25%), которые из-за недостаточного объема биопсированной ткани (инцизионная или пункционная биопсия) не содержат зон фолликулярного роста. Диффузные зоны роста фолликулярной лимфомы I степени могут быть весьма похожи на лимфоцитарную лимфому, лимфому из клеток зоны мантии и В-клеточные лимфомы маргинальной зоны. Специфичных гистологических признаков для дифференциальной диагностики фолликулярных лимфом I степени с диффузным характером роста нет, однако иммуно­гисто­химическое исследование позволяет выявить экспрессию CD10 (нехарактерную для В-клеточных лимфом маргинальной зоны), отсутствие экспрессии CD5 и циклина D1 (дифференциальная диагностика с лимфоцитарной лимфомой и лимфомой из клеток зоны мантии).

Плазмоцитарная дифференцировка опухолевых клеток не является уникальным свойством лимфоплазмоцитарной лимфомы и встречается при лимфоцитарных лимфомах, фолликулярных лимфомах и В-клеточных лимфомах маргинальной зоны. Диагноз лимфоплазмоцитарной лимфомы может быть установлен методом исключения в тех случаях, когда характерные гисто­логические признаки других лимфом отсутствуют. К этим признакам относят псевдофолликулы, фолликулярный рост опухоли, наличие клеток маргинальной зоны или моноцитоидных В-клеток.

Фолликулярный рост лимфоидной ткани означает В-клеточную природу опухолевого или гиперпластического процесса, поэтому для установления диаг­ноза в иммуногистохимическом исследовании с антителами к В-линейным анти­генам, строго говоря, нет необходимости.Опухолевые фолликулы при фоллику­лярных лимфомах обнаруживаются во всех анатомических зонах лимфатического узла. Центроциты и центробласты образуют довольно однородную смесь и для опухолевых фолликулов поляризация строения нехарактерна. Митотическая и пролиферативная (Ki-67) активность клеток фолликулярной лимфомы обычно невелика, почти всегда она меньше, чем в реактивных фолликулах. Если при иммуногистохимическом исследовании с помощью антител к легким цепям иммуноглобулинов удается обнаружить экспрессию клетками фолликулярных центров только одного какого-либо типа цепей (только каппа , или только лямбда-цепей), то процесс считают моноклональным и почти наверняка опухолевым. Частота обнаружения экспрессии BCL-2 протеина в фолликулярных лимфомах из крупных клеток (III степень) приближается к 76%, в лимфомах из мелких и крупных клеток (II степень) – к 86% и в лимфомах из мелких клеток (I степень) – к 100%. В нормальных В-клетках зародышевых центров отсутствует экспрессия протеина BCL-2.

Нодулярный (узловатый) тип роста опухолевой ткани. Нодулярные структуры могут обнаруживаться в лимфоме из клеток зоны мантии, в В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, в лимфоцитарной лимфоме и, по определению, в лимфогранулематозе с нодулярным типом лимфоидного преобладания. Принципиальным отличием лимфогранулематоза с нодулярным типом лимфоидного преобладания от всех других лимфом с нодулярным характером роста является клеточный состав лимфоидной ткани в узлах: при лимфогранулематозе – это массив неопухолевых лимфоидных клеток, гистиоцитов и малочисленные разрозненные крупные опухолевые клетки, а в лимфоме из клеток зоны мантии, в В-клеточных лимфомах маргинальной зоны и лимфоцитарной лимфоме – это опухолевые В-клетки и незначительное количество клеток реактивного компонента.

Такое различие позволяет определить две ветви дифференциальной диагностики. Одно направление будет соответствовать анализу опухолевой ткани в соответствии с цитологическим составом и иммунофенотипом В-клеточных лимфом из мелких лимфоидных клеток, а другое направление будет нацелено в первую очередь на изучение структуры и фенотипа крупных опухолевых клеток (L&H варианта клеток Березовского–Штернберга–Рид) и во вторую – их микроокружения. Для решения о направлении дифференциальной диагностики целесообразно иммуногистохимическое исследование разбить на два этапа. На первом этапе следует применить антитела к пан-Т- и пан-В-клеточным антигенам (CD3 и CD20). Если в результате будут обнаружены крупные клетки с атипичными ядрами многодольчатого строения и экспрессией на клеточной мембране CD20, часто окруженные кольцом малых Т-лимфоцитов, то дальнейшее исследование должно быть направлено на подтверждение диагноза лимфогранулематоза с нодулярным типом лимфоидного преобладания и исключение классических форм лимфогранулематоза (СD30, EMA). Альтернативное направление дифференциальной диагностики выбирают, если обнаруживаются опухолевые узловатые структуры из мелких В-клеток (CD5, CD10, CD23, циклин D1). Обнаружение хотя бы одной нодулярной структуры характерного строения в ткани, имеющей в остальном диффузный тип роста, исключает диагноз В-клеточной лимфомы с большим количеством Т-клеток.

Диффузная полиморфноклеточная опухолевая лимфоидная пролиферация при первичной локализации в лимфатических узлах в большинстве случаев связана с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой или лимфомой из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточнённой. Экстранодальная первичная локализация лимфомы полиморфноклеточного строения характерна для экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа, подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы и Т-клеточной лимфомы типа энтеропатии. Иммуногистохимическое исследование ткани, фиксированной в формалине и залитой в парафин, может не разрешить вопрос о T- или NK-линейной принадлежности лимфомы. Большинство Т-клеточных лимфом может быть диагностировано при иммуногистохимическом исследовании парафиновых срезов материала, фиксированого в формалине. Используют антитела к CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD45RO. Весьма характерным является аберрантный иммунофенотип с утратой экспрессии каких-либо пан-Т-клеточных антигенов или невозможной в норме коэкспрессией антигенов.

Дифференциальная диагностика реактивных гиперпластических процессов лимфоидной ткани и лимфом с помощью методов молекулярной генетики основывается на диагностике моноклональности. Идентичность перестройки генов тяжелых цепей иммуноглобулинов или генов Т-клеточных рецепторов в изучаемой популяции клеток означает моноклональность и расценивается как аргумент, свидетельствующий в пользу опухолевой природы процесса.