Заболевания печени и методы их лабораторной диагностики

Поражения печени имеют разнообразную этиологию и клинические проявления. В связи с этим перед врачом, выявившим признаки заболевания печени, всегда стоит диагностическая дилемма: “Это гепатит-синдром, или это нозологическая форма , т.е. вирусный гепатит?”

В настоящее время под вирусными гепатитами (ВГ), как конкретной нозологической единицей, понимается поражение печени, вызванное группой антропонозных вирусов типа A, B, C, D, E, G и TTV (англ. аббревиатура, в переводе обозначающая – вирус, передающийся посредством переливания).

ВГ являются междисциплинарной медико-социальной проблемой. Это обусловлено глобальной распространённостью возбудителей болезни, так по данным ВОЗ число инфицированных людей на Земле только вирусами гепатита В и С достигает около 500 млн. человек. По сведениям МЗ Украины уровень заболеваемости ВГ в разные годы и на разных территориях колебался от 60 до 300 человек на 100 тыс. жителей. При этом надо понимать, что общенациональная статистика основывалась только на пациентах, обратившихся в официальные медицинские учреждения. В настоящее время диагностика ВГ базируется на обязательной верификации этиологии заболевания. Выполнение этого непременного условия обусловлено несколькими обстоятельствами: во-первых, эпидемиологическими особенностями распространения для различных типов вируса гепатита; во-вторых, различием в прогнозе течения и исхода заболевания; в-третьих, возможностью проведения этиотропной терапии (таблица 1).

Признаки	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV	HGV	TTV
Нуклеиновая кислота	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК	РНК	ДНК
Стойкость при кипячении	5 мин.	30-40 мин.	20-30 мин.	3-5мин.	3-5мин.	< 1 мин	Неиз- вестна
Инкубационный период (дни)	14-45	30-180	14-180	Определяется репликацией НВV	14-60	?	?
Факторы инфици- рования	Фекально- оральный: вода, пища	ППиВ	ППиВ	ППиВ	Фекально- оральный: вода, пища	ППиВ (?)	ППиВ  (?)
Распростра- ненность	П	П	П	П	Преиму- щественно в Азии и Африке	П	П
Вирусо- носительство	нет	да	да	да	нет	да	да
Выздоро- вление	да (>99%)	да (>90%)	да (15-25%)	да (при коинфекции -  80%)	да (>95%)	?	?
Фульминан- тный гепатит	да (0,001-0,5%)	да (0.5-1%)	да (менее1%)	да (1-3-25%)	да (1-3%, для беременных до 25%)	?	?
Хронический гепатит	нет	да (<10%)	да (75-85%)	да (при супер-инфекции 70%)	? (<5%)	да (?)	да (?)
Цирроз	нет (редко постнекро- тический)	да (1%)	да (30%)	да (10%)	нет (?)	да	да
Рак печени	нет	да	да	да	нет	?	?
Наличие вакцины	да	да	нет	Вакцинация от ВГВ	нет	нет	нет
Возможность этитропной терапии	Индукторы  ИФ* (циклоферон)	1.РИФ 2.Аномальные нуклеозиды (лaмивудин) 3. Индукторы ИФ	1.РИФ 2.Аномальные нуклеозиды (рибавирин) 3.Индукторы ИФ	Терапия как при ВГВ	?	? (РИФ)	? (РИФ)

Обозначения в таблице:
ИФ* - интерферон
HA (B,C,..)V – англ. аббревиатура Hepatitis A (B,C,..) Virus
P - Повсеместная распространенность
ППиВ - Парентеральный, половой и вертикальный факторы инфицирования
РИФ - Рекомбиннантные ИФ/p>

ПРЕДЛАГАЕМ АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ВГ:

I шаг: Клинические предпосылки:

• увеличение печени и селезенки;
• желтуха кожи и/или склер;
• изменение окраски мочи и кала;
• геморрагический синдром;
• мозговая кома;
• синдром неспецифической интоксикации.

↓

II шаг: Аланинаминотрансфераза (АлАТ) – основной маркер воспаления печени

NB! Клинические синдромы, требующие обязательных дополнительных лабораторных анализов:

• Наличие желтухи: определить билирубин и его фракции, общий анализ крови;
• Наличие холестаза: определить і-глутамилтранспептидазу и щелочную фосфатазу;
• Наличие геморрагического синдрома: определить протромбин и фибриноген, общий анализ крови, время свертывания крови.

↓

III шаг: Верификация этиологии острого ВГ

NB! Могут одновременно обнаруживаться острофазовые маркеры разных гепатитов, что является отражением “несопряженных” форм микст-инфекций. Подобные микст-гепатиты наиболее присущи для наркоманов, ВИЧ-инфицрованных, лиц находящихся на гемодиализе или онкогематологических пациентов.

Примечание:
* Обнаружение только HBsAg указывает на одну из разновидностей хронической HBV-инфекции: интегративную форму - ДНК(-) или репликативную форму - ДНК (+). В данной ситуации оправдано обследование на супер-инфекцию ВГD.
** Целесообразно проведение ПЦР на ДНК вируса, являющейся главным прогностическим маркером течения ВГВ.
*** Обнаружение только анти-ВГС класса G указывает на хронический, текущий или ранее перенесенный ВГС, что требует обследование на РНК вируса методом ПЦР.
**** Целесообразно генотипирование и количественное определение РНК вируса, являющейся главным прогностическим маркером эффективности противовирусной терапии.

↓

IV шаг: Проводится при серонегативных результатах обследования на острофазовые маркеры ВГ А, В и С

↓

• ВГЕ*: анти-ВГЕ класса М;
• ВГG: анти-ВГG суммарные, РНК ВГG методом ПЦР;
• TTV: РНК TTV методом ПЦР;
• Синдром Рея**: аммиак крови, протромбин и фибриноген, глюкоза крови, общий билирубин и его фракции;
• Аутоиммунные гепатиты: антинуклеарные антитела, антимитохонд­риальные антитела, антитела к почечно-печеночному антигену и антитела к актину, І2-микроглобулин, HLA-генотипирование методом ПЦР;
• Вирус Эпштейна-Барр: анти-VCA класса М, анти-EA класса G, анти-EBNA класса G и ДНК вируса методом ПЦР
• Цитомегаловирус: анти-ЦМВ класса М и G, ДНК вируса методом ПЦР;
• Вирус простого герпеса 1-2 типов: анти-ВПГ класса М и G, ДНК вируса методом ПЦР;
• Коксаки вирус: методом парных сывороток или культуральным способом;
• Рак печени: определение α-фетопротеина и раково-эмбрионального антигена, І2-микроглобулина;
• Генетические аномалии: болезнь Коновалова-Вильсона определение церулоплазмина, содержания меди в крови и моче, HLA-генотипирование методом ПЦР.

Примечание:
* По эпидемиологическим показаниям - пребывание в Средней Азии, Ближнем Востоке, Средиземноморье и Африке.
** Возникает у детей, принимавших аспирин на фоне заболевания ветряной оспы, вирусами гриппа А или В, реже ентеровирусами и вирусом Эпштейна-Барр.