ТОКСОПЛАЗМОЗ:
рекомендации по лабораторной диагностике

Токсоплазмоз (Т) – заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplazma gondii, характеризующееся клиническим полиморфизмом от бессимптомного (инаппарантного) течения вплоть до развития тяжелых форм с поражением нервной системы, глаз, печени и других органов.

T. gondii – дефиниция паразита сформирована из двух греческих слов toxon (арка, дуга – характеризует форму микроорганизма) и gondi – от названия мелкого грызуна из селезенки которого впервые был выделен этот возбудитель.

Источником T.gondiї являются молодые кошки (основной хозяин), которые выделяют во внешнюю среду фекалии, контаминированные ооцистами паразита.

Основной путь передачи T. gondii – употребление сырого или недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных, птиц (промежуточные хозяева) или немытых овощей и фруктов, обсеменённых фекалиями зараженной кошки. Инфицированный T. gondii человек не опасен для окружающих. Исключением являются две категории лиц: 1) беременные женщины с острым приобретенным Т, которые могут внутриутробно инфицировать плод; 2) доноры крови или органов.

Показания для обследования на Т у взрослых:

1. Клиническое предположение на острую приобретенную форму заболевания, т.е. наличие таких симптомов как: полиаденопатия, длительный субфебрилитет, поражение сосудистой оболочки глаз, энцефалит, миокардит и миалгии, и т.п.

2. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши, бесплодие, врожденные аномалии плода и т.п.).

3. ВИЧ-инфицированные.

4. Беременные, при этом первое обследование необходимо проводить на этапе планирования семьи (до зачатия ребенка).

Показания для обследования на Т у детей:

1. Новорожденные с клиническими предпосылками на врожденную форму заболевания: желтуха, увеличение печени и селезенки, менингоэнцефалит, кардит, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге и т.п.

2. Клиническое предположение на острую приобретенную форму заболевания, при наличии симптоматики описанной у взрослых.

3. ВИЧ-инфицированные дети.

4. Новорожденные от инфицированных матерей.

Частота (риск) поражения плода при первичном заражении женщины T. gondii зависит от того, в каком триместре беременности произошло инфицирование будущей матери: в I-м триместре до 20%, во II-м триместре до 54%, в III-м триместре до 64% плодов инфицируется. Однако, выраженность (тяжесть) клинических проявлений Т при этом обратно пропорциональна сроку гестации, при котором произошло первичное инфицирование матери. Иногда у беременных с “иммунодефицитом” может возникнуть реактивация хронического T и, соответственно, произойти инфицирование плода.

Методы лабораторной диагностики токсоплазмоза

1. Паразитологический метод – основан на выявлении возбудителя при прямой микроскопии в биологических субстанциях (ликвор, околоплодные воды, биопсийный материал и т.п.). Этот способ не нашел практического применения из-за ряда существенных недостатков таких как: сложность в исполнении, низкая чувствительность, создание особого режима работы для предупреждения внутрилабораторного заражения.

2. Серологические методы – основаны на выявлении специфических антител в сыворотке крови против T. gondii способами: РНГА, РСК, РНИФ и ИФА. Признано, что такие способы как РНГА, РСК и РНИФ малоинформативны, т.к. не позволяют судить об активности и стадии инфекционного процесса. В настоящее время в клинической практике используется способ ИФА, для которого характерны высокая чувствительность и специфичность полученных результатов. Кроме того, способ ИФА позволяет определять стадию инфекционного процесса путем выявления специфических антител к паразиту разных классов (А, М и G). При проведении исследований способом ИФА необходимо придерживаться следующих правил:
   • Анализы проводить в динамике (повторно) с интервалом в 2–4 недели;
   • Повторные исследования исполнять в одной лаборатории;
   • Обращать внимание на используемую тест-систему (фирма, производитель) и единицу измерения.

3. Молекулярно-генетические методы – основаны на определении ДНК паразита способом ПЦР или ДНК-гибридизации. Молекулярно-генетические методы позволяют в кратчайший срок обнаруживать ДНК возбудителя в любой биологической среде (кровь, ликвор, моча, аутопсийный материал) организма. Однако необходимо помнить, что из-за непродолжительного периода паразитемии выявляемость ДНК T. gondii в крови чрезвычайно низкая.

4. Аллергологический метод – основан на введение в организм (внутрикожно) антигенного комплекса, полученного из перитонеального экссудата белых мышей, зараженных T. gondii . Специфическая безвредность препарата определяется отсутствием в нем жизнеспособных форм паразита. В настоящее время данный метод полностью исключен из клинической практики как лабораторный тест на Т.

5. Иммунологический метод – основан на оценке иммунного статуса человека, прежде всего клеточного звена иммунитета. В настоящее время для исследования клеточного звена иммунитета используют метод проточной цитофлуориметрии, позволяющий наиболее точно и быстро выявить степень иммуносупрессии, которая и определяет риск реактивации хронического Т.

Интерпретация результатов лабораторных исследований

Для диагностики Т важно не столько выявление позитивных серологических реакций, сколько динамика специфических антител (сероконверсия) и иммунологический статус пациента. Обнаружение специфических Ig класса М к T. gondii в большинстве случаев свидетельствует об остром Т. Данные антитела появляются в крови не ранее двух недель от инфицирования с максимумом концентрации к 6-8 недели и затем постепенным снижением в течение нескольких недель. Кроме того, маркером острого Т является обнаружение специфических Ig класса А. Специфические Ig класса G появляются позднее, достигая наибольшей концентрации также к 6-8 недели от начала инфицирования, в дальнейшем сохраняясь в такой концентрации годами или постепенно снижаясь до минимальных значений. Однократное обнаружение специфических IgM или высоких титров антипаразитарных IgG нельзя расценивать как бесспорное доказательство наличия болезни Т. В частности, это может быть обусловлено ложноположительными результатами, особенно при тестировании на наличие специфических IgM в крови у лиц c аутоиммунными заболеваниями.

У иммунокомпетентных лиц, что определяется по иммунограмме, диагноз первичного инфицирования (независимо от наличия или отсутствия клиники Т) подтверждается сероконверсией антипаразитарных антител класса G и M, или повышением более чем в два раза титров специфических IgG в крови, взятой в динамике процесса с интервалом в 3-4 недели.

Диагноз обострение (реактивация) хронического Т также должен подтверждаться нарастанием в крови титра специфических IgG и появлением Ig класса M и А.

У иммуноскомпрометированных пациентов серологические методы могут оказаться малоинформативными. Это обусловлено тем, что у них нет адекватного синтеза антител, прежде всего класса М и G. Поэтому у лиц с иммунодефицитом при наличии клиники Т любой титр специфических IgG необходимо рассматривать как серологический маркер активной инфекции. В связи с этим больные с иммунодефицитным состоянием обязательно требуют специального обследования. Снижение значений CD3+, CD4+, CD3+HLA-DR+ в крови, наиболее точно определямое методом проточной цитофлуориметрии, количественно оценивает степень иммуносупрессии и риск активации Т, а также успешность терапии. У пациентов данной категории особую роль в диагностике Т приобретает метод ПЦР, который позволяет определять возбудитель в очаге поражения, например, обследование ликвора при менингоэнцефалите.

Литература

1. Ершова И.Б., Бойченко П.К., Бандурин В.Н. Диагностические аспекты токсоплазмоза у детей //Журнал практичного лікаря.- 2000.- № 5.- С. 44-46.

2. Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии / Пер. с англ. – М.- СПб.: “Издательство БИНОМ”- “Невский Диалект”, 1999. – 784 с.

3. Проблема токсоплазмоза / Под ред. Д.Н. Засухина; АМН СССР.- М.: Медицина, 1980.- 312 с.

4. Справочник по применению бактерийных и вирусных препаратов / Под ред. проф. С.Г. Дзагурова и Ф.Ф. Резепова. – М.: Медицина, 1975 – С. 178 – 179.

5. Токсоплазмоз. Клініка, діагностика та лікування / Г.М. Дубинська, О.М. Ізюмська, П.М.  Козюк та ін.: Метод рекомендації // Новости медицины и фармации.- 2003. - № 1 (129). – С.23 – 25.

6. Gilbert G.L. Infections in pregnant women // MJA.- 2002. V. 176.- P. 229 – 236.