Исследование системы гемостаза преследует следующие цели:

• диагностика нарушений в системе гемостаза;
• выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
• проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией

В настоящее время обычная практика распознавания нарушений гемостаза неоднородна и часто варьирует в разных клиниках от  выполнения одного-двух малоинформативных тестов (протромбиновый индекс, фибриноген) до использования перегруженного списка методов, часть из которых дублируют друг друга. Многие рутинные исследования устарели,  малоценны и неточны (таблица 2). На сегодняшний день несопоставима с общемировыми методическими подходами оценка результатов протромбинового времени по протромбиновому индексу.

В Диагностическом центре медицинской академии для выявления нарушений гемостаза в качестве первичного скрининга предлагается необходимый и достаточный комплекс «глобальных тестов»: определение протромбинового времени, тромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, содержания фибриногена. Определение количества тромбоцитов, гематокрита проводится при клиническом анализе крови. В случае обнаружения изменений в скрининговых тестах (или при явных клинических показаниях) необходимо выполнение уточняющих исследований, позволяющих провести дифференциацию причин выявленных нарушений.

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ  (ТВ) – дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.

В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий. Норма – 8-14 сек.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• укорочение ТВ
• гиперфибриногенемия (более 6 г/л)
• удлинение ТВ 
• выраженная гипофибриногенемия (менее 1,0 г/л), дисфибриногенемия
• гепаринотерапия обычным гепарином (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта – от 0,05 МЕ/мл крови)
• наличие ингибиторов полимеризации фибрина (ПДФ, парапротеины и др.)
• увеличение иммуноглобулинов
• применение аспарагиназы, стрептокиназы, урокиназы
• снижение активности фибриназы (фактор XIII) не отражается на тромбиновом времени.

Внутренний путь активации процесса свертывания оценивается с помощью

АКТИВИРОВАННОГО ЧАСТИЧНОГО ТРОМБОПЛАСТИНОВОГО ВРЕМЕНИ (АЧТВ).

Тест называют также каолин-кефалиновым временем. Норма – 26-36 сек.

Является простым и многосторонним тестом, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII и прекалликреина. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.

Этот тест – один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5-2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Удлинение теста свидетельствует о:

• гипокоагуляции и наклонности к кровоточивости.
• гемофилии (А,В,С)
• значительный дефицит II, V, X,XII факторов, фибриногена
• болезнь фон Виллебранда
• гепаринотерапия нефракционированным гепарином (тест выявляет низкие концентрации антикоагулянта - от 0,05 МЕ/мл крови)
• лечение непрямыми антикоагулянтами
• наличие ингибиторов свертывания крови (ПДФ, волчаночный антикоагулянт)

Укорочение теста указывает на гиперкоагуляцию и склонность к тромбообразованию; а также наблюдается при нормальной беременности, приеме оральных контрацептивов

Внешний механизм суммарно оценивают, определяя

ПРОТРОМБИНОВОЕ (тромбопластиновое) ВРЕМЯ (ПВ) с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ).

Норма – ПВ – 10-14 сек, МНО – 0,8-1,3, ПИ - 80-105%,.

Протромбиновое время зависит от содержания  собственно протромбина - фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена.

Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Удлинение протромбинового времени (ПИ снижается, МНО увеличивается): наклонность к гипокоагуляции. Основные причины:

• нарушение белок-синтетической функции печени
• дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике)
• лечение антикоагулянтами непрямого действия
• дефицит факторов II, V, VII, X
• гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта – от 0,5 МЕ/мл крови)
• гипо-, дисфибриногенемия, нарушение полимеризации фибрина
• наличие ингибиторов факторов свертывания (ПДФ, волчаночный антикоагулянт)
• лекарственные препараты: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота в больших дозах, слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, тиазидные диуретики и др.

Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе  с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:

• тромбозы
• повышенная активность фактора VII (травма, некроз)
• беременность, период родов
• лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, витамин К, барбитураты, антигистаминные препараты, кофеин

В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности.

При лечении непрямыми антикоагулянтами МНО поддерживают на уровне 2,0-3,5 в зависимости от клинической ситуации. Определение МНО, в сравнении с протромбиновым индексом, позволяет более точно подобрать дозу антикоагулянта и уменьшить риск кровотечений, связанных с его передозировкой.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ФИБРИНОГЕНА.  Норма – 1,5-3,75 г/л.

Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции)

• физиологическое (беременность, менструация)
• легкие формы гепатита
• болезни почек
• реакции острой фазы, инфаркт миокарда
• коллагенозы
• лучевая болезнь
• злокачественные опухоли (особенно рак легкого)
• эстрогены, пероральные контрацептивы

Снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5-1 г/л вызывает кровоточивость)

• врожденные афибриногенемии, гипо- и дисфибриногенемии
• тяжелые поражения печени
• состояние после кровотечения, травмы, ожога
• поражения костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей)
• активация фибринолиза (в т.ч. лекарственная)
• фенобарбитал, анаболические стероиды, нефракционированный гепарин в высоких дозах

При ДВС-синдроме изменения тестов коагулограммы зависят от формы и стадии процесса.

Литература:

1. Публикации А.П.Момота, З.С.Баркаган (Федеральный академический центр по диагностике и лечению патологии гемостаза при Алтайском гос.медицинском универсистете г. Барнаул, Россия)

2. «Исследование системы гемостаза в клинической практике». Учебно-методическое пособие. Днепропетровская государственная медицинская академия. 2002 г.

3. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований». 2002 г.

4. «Обеспечение качества лабораторных иследований. Преаналитический этап» Под ред.В.В.Меньшикова. 1999 г.