Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции

Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). Это связано с тремя основными аспектами. Во-первых, частота распространения инфекции является высокой. Число инфици­ро­ван­ных в мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз. Во-вторых, ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики, особенно ее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани не наблюдается. В-третьих, ВПЧ рассматривается как этиологический фактор в развитии рака шейки матки. Связь ВПЧ-типов с предраком и инвазив­ным цервикальным раком стала известна последние 15 лет. Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ВПЧ-ДНК. Остальные 5%, вероятно, являются следствием инфекции еще нераспознанными ВПЧ-типами.

Папилломавирусная инфекция может быть клинически выраженной, протекать субклинически или быть латентной.

Клиническая форма ПВИ является причиной соответствующих симптомов у пациентов и видима "невооруженным глазом". Проявлением клинической фор­мы являются генитальные бородавки (остроконечные, плоские или эндофитные кондиломы наружных половых органов, влагалища, шейки матки.).

Субклиническая форма не сопровождается симптомами, но может быть диагностирована при кольпоскопии или микроскопическом исследовании ткани.

Латентная форма не может быть диагностирована кольпоскопически, цитологически и гистологически. Однако присутствие ВПЧ в биоптатах шейки матки при латентной форме инфекции можно определить по наличию ДНК вируса. Для этой цели чаще всего применяются следующие методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), Hybrid Capture (метод на основе гибридизации в растворе).

У лиц с нормальным иммунитетом наблюдается спонтанное исчезновение бородавок примерно в 2/3 случаев. Дефекты иммунитета влекут за собой повы­шен­ную выявляемость заболевания и персистирование инфекции.

Важно отметить, что видимые остроконечные кондиломы встречаются нечасто и представляют собой лишь "верхушку айсберга", тогда как значительно большая часть приходится на субклиническую и латентную формы. Поэтому, особое внимание вызывают современные методы, направленные на диагностику латентной ПВИ и ранних предраковых поражений шейки матки.

Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно цитологическими методами: окрашивание мазков по Папаниколау (Pap-мазки). Здесь уместно отметить, что цитологическая диагностика в большой степени связана с опытом работы врача-микроскописта и, разумеется, с тем, как взят материал из эндоцервикса для цитологического иссле­до­вания. Различия в оценке одного и того же клеточного препарата разными исследователями достигают 20%. Не следует забывать, что анализ позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы инфекции. Подтверждением неопределенного результата цитологического исследования служит кольпоскопическое исследование с обработкой пораженных участков слизистой раствором уксусной кислоты и раствором Люголя.

Применение метода определения ДНК ВПЧ повышает эффективность выявления предраковых состояний, во-первых, потому, что чувствительность метода исключительно велика, его предсказательный уровень неизмеримо выше, чем цитологического, во-вторых, стандартизация молекулярно-биологических методов достижима, в то время как цитологические исследования с трудом можно привести к одному стандарту.

Многочисленные исследования последних лет показали неоспоримую важность применения тестов прямого выявления ДНК ВПЧ для скрининговых исследований: у женщин с нормальной цитологией: при отсутствии ВПЧ дисплазия не развивается в течение 8-10 лет, а при наличии ВПЧ дисплазия развивается в течение года. Высока эффективность выявления ДНК ВПЧ в случаях «неясного результата» цитологического анализа.

Если в материале, взятом из эндоцервикса, обнаруживается ДНК ВПЧ, это служит довольно строгим предсказательным признаком клеточной дисплазии и возможности опухолевой трансформации. Прогрессирование клеточного перерождения в большей степени связано с типом ВПЧ: приобретение онкогенного типа вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 дает основание предполагать, что клетки эпителия могут, скорее всего, подвергнуться злокачественному перерождению. Частота выявления 12-ти типов ВПЧ высокого риска малигнизации вдва раза превышает частоту выявления только 16 и/или 18 типов. Это свидетельствует в пользу важности использования тестов на все типы высокого риска в скрининговых исследованиях.

Таким образом, концепция первичного скрининга заключается в следующем:

• использование цитологической диагностики для женщин моложе 30 лет
• ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование шеечных мазков у женщин старше 30 лет.

Такая политика определяется тем фактом, что у женщин моложе 30 лет более 70% поражений, вызванных ВПЧ, регрессируют спонтанно, тогда как у женщин среднего возраста, в связи с персистенцией вируса, поражения регрессируют значительно реже.

При проведении вторичного скрининга, помимо цитологического исследования, особую роль играет кольпоскопия. Это связано с возможностью кольпоскопического определения различных стадий субклинической ПВИ, в том числе поражений SIL низкой степени тяжести.

Порядок обследования
при обнаружении атипичных клеток

Литература

• М.А. Башмакова, А.М. Савичева. Папилломавирусная инфекция.- М., 2002.
• Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы)/ под ред. А.И. Карпищенко.-С-Пб., 2001.